Im Fokus / 24.03.2017

Die neue Pflegeversicherung: Höhere Ansprüche, mehr Leistungsberechtigte

Nach mehr als 20 Jahren wurde die gesetzliche Pflegeversicherung erstmals grundlegend reformiert. Vorteile bringt das vor allem für diejenigen, die (noch) in ihren eigenen vier Wänden leben.

Zwei ältere Damen beim Essen. Bildnachweis: Getty Images © Alistair Berg

Inhalt

Überblick: Umbau der Pflegeversicherung

Seit Anfang 2017 gelten bei der Pflegeversicherung neue Regeln. Bisher sprachen viele Experten von der „Satt und Sauber“-Pflege. Damit soll nun Schluss sein. Hoffentlich. Nun soll die Selbstständigkeit der Pflegebedürftigen gefördert und so lange wie möglich erhalten werden. Ein Überblick über die wichtigsten Neuerungen:

Gleichwertige Berücksichtigung kognitiver Probleme

Alles was mit Wahrnehmen, Denken, Erinnern und Lernen zu tun hat, wird nun bei der Prüfung, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt, gleichwertig mitberücksichtigt. Bisher standen rein körperliche Probleme im Vordergrund. Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff berücksichtigt alle für das Leben und die Alltagsbewältigung eines Pflegebedürftigen relevanten Beeinträchtigungen. Körperliche, kognitive und psychische Beeinträchtigungen werden bei der Einstufung gleichermaßen berücksichtigt. Mit dem neuen System kann auch besser geplant werden, welche Art von Unterstützung ein pflegebedürftiger Mensch tatsächlich braucht.

Pflegegrade statt Pflegestufen

Statt den bisherigen drei Pflegestufen und der zuletzt "angeflickten" Pflegestufe Null (überwiegend für Demenzkranke) bestimmen künftig fünf Pflegegrade das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit. Maßgeblich dafür sind die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit beziehungsweise Fähigkeitsstörungen in sechs Bereichen: Sie reichen von der Mobilität über Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen bis hin zur Gestaltung des Alltagslebens. Mit Hilfe von Kategorien für den Schweregrad der Beeinträchtigungen wird über gewichtete Punktwerte der jeweilige Pflegegrad bestimmt. Dieser reicht von „geringer Beeinträchtigung der Selbstständigkeit“ (Pflegegrad 1) bis zu der „schwersten Beeinträchtigung der Selbstständigkeit“ (Pflegegrad 5).

Ein Erklärvideo zur Umstellung von Pflegestufen auf Pflegegrade:

 

 

Hilfen auch bei geringer Beeinträchtigung

Als pflegebedürftig zählen künftig auch Menschen, die – wie etwa mitunter nach einem Schlaganfall – relativ geringe Beeinträchtigungen ihrer Selbstständigkeit haben und beispielsweise nach einer Teillähmung eines Beines Schwierigkeiten beim Gehen haben. Diese können künftig gegebenenfalls in Pflegegrad 1 eingestuft werden. Damit haben die Betroffenen künftig Anspruch auf zahlreiche Leistungen der Pflegeversicherung – etwa auf einen Zuschuss von bis zu 4.000 Euro für die Wohnungsanpassung.

Wechsel ins Pflegeheim wird teurer

Das Pflegestärkungsgesetz II bringt eine entscheidende Weichenstellung im stationären Bereich, die bislang kaum wahrgenommen wurde: Künftig kostet die Pflege im Heim für alle Pflegebedürftigen ab Pflegegrad 2 gleich viel. Das bedeutet: Bei eher geringer Pflegebedürftigkeit müssen Heimbewohner künftig deutlich mehr für die Pflege bezahlen und bei stärkerer Pflegebedürftigkeit unter Umständen sogar weniger als bisher. Dies betrifft allerdings diejenigen nicht, die Ende 2016 bereits in einem Pflegeheim lebten, wohl aber jeden, der seit Anfang 2017 in ein Heim gezogen ist beziehungsweise dies künftig tut.

Stärkere Förderung der ambulanten Pflege

Gleichzeitig wurden gerade die Leistungen für zu Hause lebende Pflegebedürftige – und dabei insbesondere die Leistungen für dementiell Erkrankte – deutlich erhöht. Während ein frühzeitiger Wechsel in ein Pflegeheim, den viele Pflegebedürftige ohnehin nicht wünschen, auch finanziell gesehen unattraktiver wird, wird die Pflege zu Hause damit stärker gefördert. Dabei sollte man auch beachten, dass bereits in den letzten Jahren die Hilfs- und Entlastungsangebote für zu Hause lebende Pflegebedürftige ohnehin schon deutlich ausgeweitet wurden. Dies gilt etwa für die Verhinderungspflege (die etwa greift, wenn der pflegende Angehörige Urlaub macht oder selbst erkrankt), die Kurzzeit- und die Tagespflege.

Tipp: Zu Hause lebende Pflegebedürftige haben als Leistungen bislang überwiegend nur Pflegegeld beziehungsweise Pflegesachleistungen eines Pflegedienstes in Anspruch genommen. Um auch als Pflegebedürftiger so lange wie möglich in den eigenen vier Wänden bleiben zu können, sollte der ganze „Strauß“ von Leistungen, die bei ambulanter Pflege zur Verfügung stehen, von vornherein in den Blick genommen und genutzt werden.

Bestandsschutz für „Altfälle“

Eine neue Begutachtung mit einer Einstufung in einen der fünf neuen Pflegegrade gibt es zunächst nur für „Neufälle“ – also für diejenigen, die nun erstmals eine Anerkennung als pflegebedürftig beantragen. Wer nach den alten, bis Ende 2016 geltenden Regeln bereits als pflegebedürftig anerkannt war, wurde zum 1.1.2017 automatisch einem der neuen Pflegegrade zugeordnet – ohne neue Begutachtung. Man kann davon ausgehen, dass die Überleitung korrekt erfolgt ist.

In den vielen Fällen sind die Leistungen 2017 gegenüber den in 2016 gewährten deutlich besser, zumindest sorgt der gesetzliche Bestandsschutz dafür, dass die Betroffenen vor Verschlechterungen geschützt sind.

Falls Sie 2016 bereits als pflegebedürftig anerkannt waren – und damit als „Altfall“ gelten – gilt dies übrigens auch für die Zukunft. Das bedeutet: Soweit Sie oder Ihre Angehörigen davon ausgehen, dass Sie inzwischen – 2017 oder später – mehr Pflege benötigen, können Sie unbesorgt jederzeit einen „Verschlimmerungsantrag“ (beziehungsweise Höherstufungsantrag) stellen. Dabei können Sie sich nur verbessern, in der Regel jedoch nicht verschlechtern. Wenn Sie beispielsweise Pflegegrad 3 haben und der Gutachter sie bei einer Neubegutachtung „eigentlich“ in Pflegegrad 2 einstufen würde, bleibt es dennoch auch künftig bei Pflegegrad 3.

Einzige Ausnahme: Wird bei einer erneuten Begutachtung festgestellt, dass Sie nicht (mehr) pflegebedürftig sind, so erhalten Sie keine Leistungen der Pflegeversicherung mehr.

Nur die Selbstständigkeit zählt

121 Minuten Pflege pro Tag – auf so etwas kam es bis Ende 2016 an, wenn gutachterlich geprüft wurde, ob jemand pflegebedürftig war. Nun wird erhoben, ob und wieweit die Betroffenen alltägliche Handlungen – wie Waschen, Essen schneiden und zu sich nehmen – alleine verrichten können. Worauf es bei der Begutachtung ankommt.

Wer bei seiner Pflegekasse (die jeweils an der Krankenkasse „angedockt“ ist) beantragt, als pflegebedürftig anerkannt zu werden, bekommt einige Tage später Post: Darin wird der Besuch einer Gutachterin/eines Gutachters des Medizinischen Dienste der Krankenversicherung angekündigt. Bei Privatversicherten wird die Begutachtung von Medicproof vorgenommen.

Worauf kommt es bei der Begutachtung an?

Entscheidend ist, wie selbstständig der Antragsteller bei der Bewältigung seines Alltags ist. Für den Zugang zu Leistungen der Pflegeversicherung ist es dabei nun völlig egal, ob die Beeinträchtigungen eines hilfebedürftigen Menschen körperlich oder geistig bedingt sind.

Wer gilt nun als pflegebedürftig?

Jemand, der gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen seiner Selbstständigkeit oder seiner Fähigkeiten aufweist und deshalb Hilfe durch andere benötigt. Das bestimmt der neu gefasste Paragraph 14 SGB XI. Die Pflegebedürftigkeit muss dabei – wie bisher – auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate bestehen. Ausnahmen gelten, wenn krankheitsbedingt voraussichtlich nur eine kurze Lebenserwartung besteht.

Gibt es weiterhin verschiedene Stufen der Pflegebedürftigkeit?

Ja. Aber zur Absetzung vom alten System spricht man jetzt von „Pflegegraden“. Statt der bisherigen drei Pflegestufen und der „angeflickten“ Pflegestufe Null gibt es nun fünf Pflegegrade. Der Pflegegrad wird durch die Gutachter/innen der Medizinischen Dienste mit Hilfe eines neuen Instruments ermittelt. Dabei handelt es sich um Checklisten, mit denen die Selbstständigkeit beziehungsweise vorhandene Fähigkeiten in verschiedenen Lebensbereichen erfasst werden. Dabei werden jeweils Punkte vergeben. Und im Grundsatz gilt: Je mehr Punkte, desto pflegebedürftiger.

Insgesamt gibt es bei den Modulen maximal 100 Punkte. Bei mindestens 90 Punkten liegt dabei eine schwerste Beeinträchtigung und somit Pflegegrad 5 vor. Ab 12,5 Punkten liegt nach dem neuen System Pflegegrad 1 und damit Pflegebedürftigkeit vor.

Die Punktwerte zur Ermittlung der Pflegegrade

Pflegegrad 1
geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit (12,5 bis unter 27 Punkte)
Pflegegrad 2
erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit (27 bis unter 47,5 Punkte)
Pflegegrad 3
schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit (47,5 bis unter 70 Punkte)
Pflegegrad 4
schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit (70 bis unter 90 Punkte)
Pflegegrad 5
schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung (90 bis 100 Punkte)

In welchen Bereichen wird die Selbstständigkeit überprüft?

In sechs Lebensbereichen – den so genannten „Modulen“. Am wichtigsten ist dabei der Bereich „Selbstversorgung“. Hier werden schon 40 von den 100 maximal möglichen Punkten vergeben.

Schaubild: Die sechs Lebensbereiche (Module) zur Beurteilung von Pflegebedürftigkeit

Worum geht es beim Thema „Selbstversorgung“?

Zum Beispiel darum, ob jemand selbstständig duschen und baden, sich waschen und anziehen, seine Nahrung mundgerecht zubereiten und Getränke eingießen kann. Bei jedem Punkt wird eine vierstufige Einschätzung vorgenommen: Das geht von selbstständig über überwiegend selbstständig beziehungsweise unselbstständig hin zu völlig unselbstständig. Für „selbstständig“ gibt es immer null Punkte, für völlig unselbstständig meistens drei Punkte.

Beispiel und Beurteilung

Beispiel:

Wilhelm Müller (75) leidet seit vielen Jahren an Bluthochdruck. Nach einem Schlaganfall ist er halbseitig gelähmt. Er ist verheiratet und lebt mit seiner Frau, die sehr rüstig ist, zusammen. Aufgrund der Lähmung hat er erhebliche Schwierigkeiten bei der Selbstversorgung. Seine Frau hilft ihm beim Waschen, Rasieren und Zähneputzen. Beim Anziehen machen ihm die Knöpfe und Reißverschlüsse die größten Schwierigkeiten – und das Zubinden der Schuhe. Auch dabei hilft ihm seine Frau. Selbst kann der 75-Jährige auch sein Essen nicht zerkleinern. Seine Frau schneidet ihm deshalb das Essen in mundgerechte Stücke. Beim Aufstehen braucht er ebenfalls Hilfe. Auch frei stehen kann er nicht. Deshalb braucht er Hilfe beim Duschen und auch beim An- und Ausziehen.

Beurteilung:

Der Gutachter kreuzt im Fall von Herrn Müller im Bereich Selbstversorgung auf seinem Erhebungsbogen bei einigen dort abgefragten Tätigkeiten die Kategorie „überwiegend unselbstständig“ an – und zwar beim mundgerechten Zubereiten des Essens, bei der Körperpflege im Bereich des Kopfes, bei Duschen und Baden, An- und Auskleiden des Oberkörpers und – als weiteres Kriterium – des Unterkörpers. Für jedes „Kreuzchen“ bei „überwiegend unselbstständig“ gibt es bei diesen Kriterien 2 Punkte. Damit kommt Herr Müller im Bereich „Selbstversorgung“ schon auf so viele Punkte, dass er damit in jedem Fall mindestens in Pflegegrad 1 eingestuft wird.

Spielen beim Thema Selbstversorgung auch mentale und psychische Schädigungen eine Rolle?

Ja. Denn entscheidend ist jeweils, ob die untersuchte Person die jeweilige Aktivität wirklich praktisch durchführen kann. Es kommt also nicht nur darauf an, dass jemand eine Tätigkeit „theoretisch“ ausführen kann, sondern auch darauf, dass er es tatsächlich tut.

Beispiel

Eine demenzkranke Person kann Gabel und Löffel zum Mund führen, kauen und schlucken. Sie tut es aber unter Umständen nicht – oder allenfalls unter kleinteiliger Anleitung. Damit ist ihre Selbstständigkeit beim Essen nicht gegeben. Denn die Betreffende muss – so heißt es in den neuen Begutachtungsrichtlinien des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen – „ständig zur Nahrungsaufnahme motiviert werden“. Beim Punkt „Essen“ zählt die Demenzkranke damit als „überwiegend unselbstständig“, was bei diesem Kriterium immerhin mit dem Wert von 6 Punkten belegt wird.

Welche Rolle spielen die Berichte von Angehörigen bei der Beurteilung der Selbstständigkeit?

Eine große. Ob und in welchem Ausmaß jemand sich selbst versorgen kann, wird der Gutachter oft nur mit Hilfe der pflegenden Angehörigen oder des bereits eingeschalteten Pflegedienstes beurteilen können. Besonders wichtig ist dabei ein kleinteilig geführtes Pflegetagebuch, in dem beispielsweise genau die geleistete Hilfe beim Essen und Trinken beschrieben wird.

Gibt es solche Pflegetagebücher noch bei den Pflegekassen?

In der Regel nicht mehr. Früher ging es bei diesen Tagebüchern um die Ermittlung der Minuten und Stunden, die Angehörige mit der Pflege beschäftigt waren. Das spielt nun für die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit keine Rolle mehr. Deshalb gibt es diese Art von Tagebüchern nicht mehr. Am besten kaufen sich Angehörige eine Kladde oder ein kleines Heft und tragen darin ihre Beobachtungen ein.

Gibt es noch andere prägnante Beispiele, die zeigen, worauf es bei der Beurteilung der Pflegebedürftigkeit ankommt?

Nehmen wir den Bereich mit der sperrigsten Bezeichnung: „Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen“. Das klingt sehr theoretisch, es kommt hier aber auf ganz praktische Dinge an, wie das folgende Beispiel zeigt. Die Fallkonstellation ist dabei aus einer Broschüre des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) entnommen.

Beispiel

Ingrid Müller (72) lebt allein in ihrer Wohnung, im gleichen Haus leben auch ihre beiden Kinder, die sich um sie kümmern. Sie leidet unter chronischer Venenschwäche und Harninkontinenz und benötigt dreimal täglich Medikamente. Für den Umfang mit ihren Gebrechen spielt ihre beginnende Demenz eine wichtige Rolle. Wegen der beginnenden Demenz muss ihre Tochter sie bei der Medikamenteneinnahme und beim Arztbesuch unterstützen. Zudem braucht Frau Müller morgens und abends Hilfe beim An- und Ausziehen der Kompressionsstrümpfe. Das ergibt in diesem Bereich drei Einzelpunkte. Die Einzelpunkte werden gewichtet. Eine solche Gewichtung wird in allen Bereichen vorgenommen. Drei Einzelpunkte in diesem Bereich ergeben zehn gewichtete Punkte.

Das folgende Beispiel zeigt, dass bei der Medikamenteneinnahme auch motorische Probleme eine Rolle spielen.

Beispiel

Herr Krämer muss regelmäßig seine Medikamente einnehmen und hat dabei folgendes Problem: Er kann nach einer durch einen Schlaganfall verursachten Teillähmung seine Tabletten nicht aus den Blisterverpackungen herausdrücken. So nennen sich übrigens die Plastik-Tablettenheftchen, in denen jede Tablette einzeln luftdicht verpackt ist. Daher richtet seine Frau ihm die Medikamente jeden Tag her. Das ergibt einen Einzelpunkt bei dem Kriterium „Medikation“. Kommt noch hinzu, dass ein Pflegebedürftiger einmal monatlich seinen Hausarzt aufsuchen muss und dazu selbstständig nicht in der Lage ist, so werden bei diesem Modul bereits 10 gewichtete Punkte „gut“geschrieben.

Neue vorbeugende Leistungen für Hunderttausende

Seit Anfang dieses Jahres leistet die Pflegeversicherung auch schon „vorbeugend“, also wenn noch gar keine „richtige“ Pflegebedürftigkeit da ist. Dafür gibt es den neuen Pflegegrad 1. Die Bundesregierung rechnet damit, dass rund 500.000 Menschen künftig so eingestuft werden können. Wer ist betroffen und welche Ansprüche bringt das?

In den Pflegegrad 1 werden diejenigen eingestuft, die bei der Pflegebegutachtung mindestens 12,5, aber weniger als 27 Punkte erhalten haben. In solchen Fällen spricht man von einer „geringen Beeinträchtigung“ der Selbstständigkeit.

Dies betrifft beispielsweise Personen mit mäßigen, rein motorischen Einschränkungen – etwa aufgrund von Wirbelsäulen- oder Gelenkerkrankungen oder Restlähmungen nach einem Schlaganfall. Sie haben häufig Probleme mit dem Gehen und Stehen, auch ihre Feinmotorik ist oft gestört – und vielfach haben sie Schmerzen. Nach den bisherigen Regeln der Pflegeversicherung war bei solchen Gesundheitsstörungen aber keine Anerkennung der Pflegebedürftigkeit möglich.

Das Beispiel Peter G.

Peter G. ist 75 Jahre alt und stark gehbehindert. In seiner Wohnung kann er sich aber mit Hilfe eines Rollators noch weitgehend selbstständig bewegen. Die Wohnung liegt jedoch im 6. Stock. Treppenstufen muss er nicht bewältigen, da das Haus einen Aufzug hat. Doch darauf kommt es bei der Begutachtung der Pflegebedürftigkeit seit 2017 nicht an. Es zählt nun, ob Herr G. Treppen selbstständig hinauf- oder herabgehen könnte – und das könnte er nicht, selbst mit Hilfe seiner Ehefrau wäre er dazu nicht in der Lage.

Ferner interessiert bei der Begutachtung, ob Peter G. in der Lage wäre, selbstständig Freunde zu besuchen oder an geselligen Veranstaltungen teilzunehmen. Das will Peter G. zwar gar nicht. Er hat sich weitgehend aus der Gesellschaft zurückgezogen. Deshalb braucht er auch hierbei in der Praxis keine Hilfe. Doch auch darauf kommt es nicht an. Das Menschenbild, das der Pflegebegutachtung zugrunde liegt, lautet: Menschen sollten an sozialen Aktivitäten teilnehmen können – wenn sie es wollen.

Solche Kriterien sorgen dafür, dass Herr G. in Pflegegrad 1 eingestuft werden kann, was ihm unter anderem einen Anspruch auf bis zu 4.000 Euro für Maßnahmen zur Wohnungsanpassung bringen könnte.

Markus Siegmann, Pflegeberater der Knappschaft in Lünen, nennt ein anderes typisches Beispiel: „Das ist die alte Dame, alleinlebend, die jetzt nicht mehr in die Badewanne reinkommt, und Schwierigkeiten hat, sich zu versorgen, zu kochen und mit dem Einkaufen nicht mehr ganz klarkommt.“ Siegmann betont: „Die alte Dame, an die ich denke, hat keine akute Krankheit, die zu einer Verschlechterung ihrer Gesundheitssituation führte. Darauf kommt es ja auch bei der Beurteilung der Pflegebedürftigkeit nicht an. Es handelt sich hier um ganz normalen körperlichen Abbau – so wie man es häufig findet. Und der geht ganz oft schleichend vor sich.“ Würde die ältere Dame in diesem Beispielfall ohne irgendwelche Unterstützungsmaßahmen in ihrer Wohnung leben bleiben, könnte die Geschichte folgendermaßen enden: „Dann rutscht sie aus beim Versuch in die Badewanne zu gelangen, zieht sich einen Oberschenkelhalsbruch zu und wird dann ‘richtig’ zum Pflegefall.“

Anspruch auf Wohnungsanpassung

Nach der jüngsten Gesetzesänderung wird die Betreffende – soweit sie oder ein Angehöriger für sie Leistungen der Pflegeversicherung beantragt – mit großer Wahrscheinlichkeit in Pflegegrad 1 eingestuft. Das bedeutet dann erst einmal, dass sie Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung zur Wohnungsanpassung hat. Dafür steht ihr auch mit Pflegegrad 1 – genau wie denjenigen, die in höherem Grade pflegebedürftig sind – ein Etat von 4.000 Euro zur Verfügung. „Damit könnte dann der Einbau einer bodengleichen Dusche oder – wenn das nicht geht – der Einbau einer Dusche mit einem niedrigen Duschrand finanziert werden“, so der Pflegeberater der Knappschaft.

125 Euro Entlastungsbetrag

Weiterhin haben auch Pflegebedürftige mit Pflegegrad 1 Anspruch auf den so genannten Entlastungsbetrag in Höhe von 125 Euro. Das besondere bei Pflegegrad 1: Dieser Betrag kann auch für Körperpflege und Hilfe im Haushalt verwendet werden. Bei Pflegegraden 2 bis 5 ist das nicht möglich. Markus Siegmann erklärt, wie die 125 Euro genutzt werden können: „Im Falle der älteren Dame könnte zum Beispiel eine Haushaltshilfe für zwei Stunden in der Woche finanziert werden oder auch ein Pflegedienst, der ihr einmal in der Woche beim Duschen hilft.

Wichtig ist: Der Entlastungsbetrag wird Pflegebedürftigen nicht ausgezahlt, vielmehr müssen sie bei ihrer Pflegekasse oder ihrem privaten Versicherungsunternehmen aussagefähige Quittungen der jeweiligen Dienstleister vorlegen. Das vorgestreckte Geld wird den Betroffenen dann bis zum Betrag von 125 Euro erstattet.

Ansparen des Entlastungsbetrags möglich

Anspruch auf den Entlastungsbetrag besteht Monat für Monat. Der Betrag kann allerdings eine gewisse Zeit lang angespart werden. So kann der komplette Betrag zum Beispiel noch im Dezember genutzt werden. Auch eine Übertragung ins Folgejahr ist möglich, allerdings nur bis Ende Juni. Danach verfällt ein nicht genutzter Entlastungsbetrag aus dem Vorjahr.

Pflegeberatung

Personen mit Pflegegrad 1 haben einen gesetzlichen Anspruch auf Pflegeberatung. Die Beratung kann dabei auch in der Wohnung der Betroffenen stattfinden. Sie können alle sechs Monate einen Beratungsbesuch durch eine zugelassene Pflegeeinrichtung, durch eine von den Landesverbänden der Pflegekassen anerkannte Beratungsstelle mit nachgewiesener pflegefachlicher Kompetenz oder durch eine von der Pflegekasse beauftragte, jedoch von ihr nicht beschäftigte Pflegefachkraft abrufen. Die Vergütung hierfür in Höhe von maximal 23 Euro übernimmt die Pflegekasse.

Pflegehilfsmittel

Weiterhin haben die Betroffenen Anspruch auf zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel (zum Beispiel Desinfektionsmittel, Bettschutzeinlagen etc.) im Wert von bis zu 40 Euro monatlich sowie technische Pflegehilfsmittel (zum Beispiel Rollatoren oder Rollstühle), die in der Regel zuzahlungsfrei ausgeliehen werden.

Wohngemeinschaften

Soweit Pflegebedürftige mit Pflegegrad 1 in einer ambulant betreuten Wohngemeinschaft (interessant als Alternative zum Pflegeheim) leben, haben sie Anspruch auf einen Wohngruppenzuschlag in Höhe von 214 Euro pro Monat. Voraussetzung ist dabei, dass sie mit mindestens zwei und höchstens elf weiteren Personen in einer gemeinsamen Wohnung zum Zwecke der gemeinschaftlich organisierten Versorgung leben und davon mindestens zwei weitere Personen pflegebedürftig sind.

Pflegende Angehörige

Auch für Angehörige, die Personen mit Pflegegrad 1 betreuen, findet seit Januar 2017 das Pflegezeit- und das Familienpflegezeitgesetz Anwendung. Die Angehörigen können damit Anspruch auf eine Aus- oder Teilzeit vom Job sowie auf eine Arbeitsbefreiung für maximal zehn Arbeitstage zur Organisation der Pflege haben.

Vorzug für die Pflege zu Hause

Etwa 70 Prozent der Pflegebedürftigen leben (noch) zu Hause. Das heißt: in ihren eigenen vier Wänden, in einer Wohngruppe oder in der Wohnung oder dem Haus ihrer Angehörigen.

In vielen Fällen werden sie allein von den Angehörigen betreut, häufig nehmen sie aber auch die Leistungen eines Pflegedienstes in Anspruch. Der Anteil der zu Hause lebenden Pflegebedürftigen wird voraussichtlich in den kommenden Jahren noch steigen. Denn der Wechsel ins Pflegeheim ist durch die neuen Regelungen der Pflegeversicherung, die Anfang 2017 in Kraft getreten sind, teilweise unattraktiver geworden ist – während gleichzeitig Leistungen der ambulanten Pflege ausgebaut wurden.

Tipp: Wenn Pflegebedürftigkeit droht, sollte man sich umgehend um das komplette Angebot ambulanter Leistungen kümmern, die am jeweiligen Wohnort oder gegebenenfalls an dem Ort, in den man umziehen möchte, zur Verfügung stehen. Dabei sollte man von vornherein auch Tages- und Nachtpflege, Kurzzeit- und Verhinderungspflege in den Blick nehmen und nicht nur an die „klassischen“ Leistungen der Pflegeversicherung denken: Pflegegeld und Pflegesachleistungen durch einen Pflegedienst denken. Folgendes fiktive Beispiel zeigt, was die Pflegeversicherung finanzieren beziehungsweise bezuschussen kann.

Beispiel

Elvira Maier ist 86 Jahre alt und nach einem Schlaganfall halbseitig gelähmt. Sie hat Pflegegrad 3. Gepflegt wird sie von ihrer Tochter Erika, an drei Tagen in der Woche nimmt sie aber morgens Leistungen eines ambulanten Pflegedienstes in Anspruch. Sie erhält daher nur ein anteiliges Pflegegeld (siehe unten). Ihre Tochter macht zweimal im Jahr einen dreiwöchigen Urlaub. In dieser Zeit wird ihre Mutter in einem örtlichen Pflegeheim versorgt. Kurzzeitpflege nennt sich das. Positiver Nebeneffekt dabei: Elvira Maier kann so das Pflegeheim kennenlernen und probieren, ob sie sich dort wohlfühlen könnte. Für den Fall, dass Tochter Erika einmal krank werden sollte, haben sich zwei Nachbarinnen bereit erklärt, bei der Pflege einzuspringen. Diese können dann aus dem Etat, den die Pflegeversicherung für die Verhinderungspflege zur Verfügung stellt, finanziert werden. Zudem nutzt Elvira Maier an Wochentagen, an denen Ihre Tochter durch ihre Berufstätigkeit verhindert ist, das Angebot einer örtlichen Tagespflege. Auch dies wird weitgehend durch ihre Pflegekasse finanziert.

Schon wenn Pflegebedürftigkeit sich nur ankündigt, sollte man beispielsweise klären:

  • Welche Heime in der Region bieten Kurzzeitpflege an – und zu welchen Bedingungen.
  • Welche Nachbarn, Bekannten oder Verwandten können – teilweise finanziert durch die so genannte Verhinderungspflege – einspringen, wenn ein pflegender Angehöriger krankheits- oder urlaubsbedingt ausfällt oder einfach „Luft“ von der Pflege benötigt.

Frei verfügbares Pflegegeld

Die bei der Pflegeversicherung am häufigsten in Anspruch genommene Leistung ist das Pflegegeld. Anspruch hierauf haben Pflegebedürftige, die von Angehörigen, Nachbarn oder Freunden gepflegt werden und nicht in einem Pflegeheim leben.

Das Pflegegeld wird abgestuft nach dem jeweiligen Grad der Pflegebedürftigkeit gezahlt (siehe Tabelle) und beträgt zwischen 316 und 901 Euro im Monat. Für Menschen, die nur geringe Beeinträchtigungen ihrer Selbstständigkeit haben und deshalb in Pflegegrad 1 eingestuft sind, gibt es kein frei verfügbares Pflegegeld.

Das Pflegegeld wird auf das Konto der Pflegebedürftigen überwiesen. Sie können hierüber frei verfügen, es also zum Beispiel auch an Angehörige weitergeben, die sie versorgen.

Pflege zu Hause: Die Hauptleistungs­beträge in Euro nach Pflegegraden (PG)

Pflegegeld Pflegesachleistung
PG1 - -
PG2 316 689
PG3 545 1298
PG4 728 1612
PG5 901 1995

Pflegegeld ist steuerfrei

Das Pflegegeld ist keine steuerpflichtige Einnahme. Auch werden darauf keine Sozialversicherungsbeiträge erhoben. Geben Pflegebedürftige das Geld an eine sie pflegende Person weiter, muss diese den Betrag weder versteuern, noch darauf Beiträge zur Sozialversicherung zahlen. Wenn die pflegende Person beitragsfrei in der gesetzlichen Krankenversicherung familienversichert ist, bleibt sie das auch, wenn sie das Pflegegeld bekommt.

Leistungen von Pflegediensten

Pflegebedürftige, die zu Hause leben, haben das Recht, auf Kosten ihrer Pflegekasse die Leistungen eines ambulanten Pflegedienstes in Anspruch zu nehmen. Viele Pflegebedürftige nehmen diese Leistungen allerdings nicht im vollen möglichen Umfang, sondern als „Kombinationsleistung“ in Anspruch (siehe unten).

Tipp: Von Pflegeprofis lernen

Pflegeexperten raten, Pflegedienste flexibel und rechtzeitig zu nutzen und im Zweifelsfall Leistungen von Pflege-Profis zumindest zuzubuchen. Die Nutzung professioneller Dienstleister kann gerade dann auch sinnvoll sein, wenn der Pflegefall plötzlich eintritt. Man kann zunächst einmal die Dienstleistungen eines Pflegedienstes nutzen und sich von den Profis abschauen, wie Pflege funktioniert – zum Beispiel wie man jemanden im Bett aufrichtet. Wenn ein Angehöriger sich später zutraut, die Pflege allein bewältigen zu können, kann der Vertrag mit dem Pflegedienst gekündigt werden. Stattdessen kann man dann erstmals Pflegegeld oder mehr Pflegegeld in Anspruch nehmen.

Das für die Dienste von Pflegeprofis zur Verfügung stehende Geld richtet sich nach den jeweiligen Pflegegraden (siehe Tabelle). Es wird nicht ausgezahlt, sondern steht als Budget für Dienstleistungen von Pflegekräften zur Verfügung. Der Gesetzgeber spricht hier von „Pflegesachleistungen“.

Die Abrechnung erfolgt direkt zwischen Pflegedienst und Pflegekasse. Soweit die Leistungen eines Pflegedienstes das von der Pflegekasse vorgegebene Budget überschreiten, wird der zusätzliche Betrag der oder dem Pflegebedürftigen in Rechnung gestellt.

Kombination von Geld- und Sachleistungen

Geld- und Sachleistungen für Pflegedienste können auch miteinander kombiniert werden. Man spricht dann von Kombinationsleistungen. Ausgehend vom Umfang der in Anspruch genommenen professionellen Pflegeleistungen wird das Pflegegeld dann um den prozentualen Anteil gekürzt, der beim Etat für die Profi-Pflege nicht in Anspruch genommen wird.

Beispiel

Emmi Meier (86) ist in Pflegegrad 3 eingestuft. Somit beträgt ihr monatliches Pflegegeld maximal 545 Euro und die maximale häusliche Sachleistung 1.298 Euro. Sie nimmt aber nur für 649 Euro im Monat Leistungen eines ambulanten Pflegedienstes in Anspruch. Demnach ruft sie also nur die Hälfte des dafür zur Verfügung stehenden Etats ab. So sind also nur 50 Prozent der Sachleistungen verbraucht. Deshalb können noch 50 Prozent des Pflegegelds beansprucht werden. Sie erhält deshalb noch 272,50 Euro Pflegegeld neben den Leistungen des ambulanten Pflegedienstes.

Diese Leistungen gibt es im Heim

2017 verändert sich das Verhältnis von ambulanter und stationärer Pflege erheblich. Dafür sorgen einige Stellschrauben im Pflegestärkungsgesetz II. Die Neuregelungen werden aller Voraussicht nach dafür sorgen, dass für alle, die einen niedrigen Pflegegrad haben, der Umzug ins Heim finanziell gesehen deutlich unattraktiver wird.

Vorrang für ambulante Pflege – aber Entscheidungsfreiheit

Ein eherner Grundsatz der Pflegeversicherung ist in Paragraph 3 SGB XI verankert. Dort heißt es: „Die Pflegeversicherung soll mit ihren Leistungen vorrangig die häusliche Pflege und die Pflegebereitschaft der Angehörigen und Nachbarn unterstützen, damit die Pflegebedürftigen möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung bleiben können. Leistungen der teilstationären Pflege und der Kurzzeitpflege gehen den Leistungen der vollstationären Pflege vor“. Dieser Grundsatz stimmt weitgehend mit den Wünschen vieler Menschen überein, die ebenfalls so lange wie möglich innerhalb ihrer eigenen vier Wände verbleiben möchten. Daher wird bislang nur etwa ein Drittel der Pflegebedürftigen in Pflegeheimen versorgt.

Die Betroffenen können sich jedoch – zumindest was die Pflegeversicherung betrifft – völlig frei zwischen einem Leben zu Hause oder im Heim entscheiden. Wer pflegebedürftig ist und es beispielsweise vorzieht, in einem Heim zu leben, kann das tun. Die Pflegeversicherung akzeptiert diese Entscheidung und beteiligt sich ohne jede Prüfung der „Heimnotwendigkeit“ nach den gesetzlichen Regeln an den Heimkosten.

Sozialamt prüft die „Heimnotwendigkeit“

Etwas anders sieht die Sache bei den Sozialämtern aus. Der Hintergrund: Ein erheblicher Teil der Pflegebedürftigen, die derzeit in einem Pflegeheim leben beziehungsweise künftig in ein Heim ziehen, wird die monatlichen Pflegeheimkosten nicht aus dem eigenen Einkommen sowie dem Zuschuss der Pflegeversicherung tragen können. Die Restkosten trägt in solchen Fällen (etwa bei 30 Prozent der Heimbewohner) das Sozialamt (und holt sich diese manchmal von unterhaltspflichtigen Kindern der Betroffenen zurück). Das Sozialamt prüft dann auch meist, ob die Notwendigkeit besteht, in ein Heim zu ziehen und ob die Heimkosten "angemessen" sind. Das Amt hat dabei auch mögliche Alternativen zum Wechsel ins Pflegeheim im Blick. Es geht also darum, ob es nicht billigere (und möglicherweise auch bessere) Lösungen gibt. Dabei geht es um Fragen wie

  • ist gegebenenfalls durch eine Wohnungsanpassung ein Verbleib in den eigenen vier Wänden möglich
  • oder: Kann durch eine verstärkte Nutzung einer Tagespflegeeinrichtung ein Wechsel ins Pflegeheim verhindert werden.

Die Klärung solcher Fragen ist dabei möglicherweise durchaus im Interesse der Betroffenen. Gegebenenfalls kommen dabei auch interessante Alternativlösungen zustande. So könnte das Sozialamt einen Teil der Kosten einer Tagespflegeeinrichtung übernehmen, wenn dadurch der Umzug ins (teurere) Pflegeheim vermieden wird.

Höhe der Leistungsbeträge für die stationäre Pflege

Ein Umzug in ein Pflegeheim wird generell ab 2017 nur bei Pflegebedürftigen nennenswert gefördert, die mindestens Pflegegrad 2 haben. Auch Pflegebedürftigen mit Pflegegrad 1 steht es frei, in ein Pflegeheim zu ziehen, sie werden hier allerdings von ihrer Pflegekasse nur mit dem (niedrigen) Geldbetrag gefördert, der ihnen auch „in den eigenen vier Wänden“ als Etat für Betreuungsleistungen zur Verfügung stünde, mit monatlich maximal 125 Euro.

Monatliche Leistungen der Pflegeversicherung an Pflegebedürftige, die stationär betreut werden

Pflegegrad 1 125 Euro
Pflegegrad 2 770 Euro
Pflegegrad 3 1.262 Euro
Pflegegrad 4 1.775 Euro
Pflegegrad 5 2.005 Euro

Die mit zunehmender Pflegebedürftigkeit steigenden Zuschüsse für die Pflege gehen aus der Tabelle hervor. Am höchsten sind die Zuschüsse künftig bei Pflegegrad 5 mit monatlich 2.005 Euro. Zum Vergleich: Würden die Betroffenen in den eigenen vier Wänden leben, so würde ihnen monatlich ein Etat in Höhe von 1.995 Euro zur Verfügung stehen. Der Unterschied ist also verschwindend gering.

Gleiche Pflegekosten für alle Heimbewohner zwischen Pflegegrad 2 und 5

Die in der Tabelle oben stehenden Werte haben für die Betroffenen allerdings nur am Rande eine Bedeutung. Denn seit Anfang 2017 soll der nach den Leistungen der Pflegeversicherung verbleibende Teil der Pflegekosten, den die Betroffenen selbst entrichten müssen, für alle Heimbewohner ab Pflegegrad 2 gleich sein. Dies regelt der neu gefasste Paragraph 84 Abs. 2 SGB XI. Dieser enthält folgende Rechenanweisung: Jedes Pflegeheim muss zunächst Pflegesätze für die jeweiligen Pflegegrade „nach Art und Schwere der Pflegebedürftigkeit“ ermitteln. Davon ausgehend müssen für die vollstationäre Pflege „einrichtungseinheitliche Eigenanteile“ ermittelt werden. Nach den bis Ende 2016 geltenden Regelungen stieg der Eigenanteil von Pflegestufe zu Pflegestufe an. Das gilt nun nicht mehr. Alle Bewohner ab Pflegegrad 2 zahlen für die Pflege gleich viel. Dies schafft natürlich einerseits für die Betroffenen ein Stück Kalkulationssicherheit. Beim Einzug ins Pflegeheim weiß man – bis auf die jährlichen Anpassungen – mit welchen Kosten man künftig zu rechnen hat (in der Regel bis zum Tod).

Die Neuerung hat aber weitere Folgen:

Zum einen findet innerhalb der Heimbewohner so etwas wie eine „Querfinanzierung“ statt. Wer Pflegegrad 2 hat, wird dann deutlich „zu viel“ zahlen. Personen mit Pflegegrad 4 oder 5 werden dafür entlastet.

Zum anderen wird hierdurch die Belastung von Personen mit niedrigem Pflegegrad kräftig steigen, was viele in Zukunft von einem frühzeitigen Umzug ins Pflegeheim – etwa bereits mit Pflegegrad 2 – abschrecken wird. Der Umzug wird dann vielfach aus finanziellen Gründen eher ab Pflegegrad 3 oder 4 erfolgen.

Das Bundesgesundheitsministerium hat den ab 2017 auf Heimbewohner zukommenden Eigenanteil an den Pflegekosten vorab im Schnitt auf 580 Euro im Monat geschätzt. Diese Schätzung scheint recht optimistisch zu sein, meist dürfte mit deutlich höheren Beträgen zu rechnen sein. Hinzu kommen allerdings noch in jedem Fall die sogenannten „Hotelkosten“, also die heimindividuellen monatlichen Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie Investitionskosten hinzu. Hier gibt es eine erhebliche Spannbreite zwischen den einzelnen Heimen. Hierunter versteht man die Kosten für das Gebäude, für dessen Herstellung und Pflege, für die Möbel, die Küche, aber auch die Datenverarbeitung der Verwaltung. Die Kosten werden über Jahre/Jahrzehnte verteilt („abgeschrieben“) und auf die Bewohner umgelegt.

Tipps zur Heimsuche

Am besten macht man sich nicht erst dann auf die Suche nach einem passenden Heim, wenn „Not am Mann“ ist, sondern sich noch weitgehend selbst versorgen kann. Viele Heime führen lange Wartelisten für Interessenten. Durch die Eintragung in diese Listen gibt es keine Verpflichtung zum späteren Einzug in ein Heim, aber das Recht zum Einzug ist gesichert, wenn dort ein Platz frei wird und man an der Reihe ist. Falls dann ein Anruf vom Heim kommt, kann die Entscheidung zum Einzug ohne Probleme nochmals aufgeschoben werden.

Ohne eine intensive Besichtigung oder – besser noch – „Probewohnen“ sollte man die Entscheidung für ein Pflegeheim nicht treffen.

Tipp: Viele Heime halten auch Plätze für die so genannte „Kurzzeitpflege“ vor. Dieses von der Pflegeversicherung weitgehend finanzierte Angebot kann zur Erprobung eines favorisierten Heimes genutzt werden.

Vor 2017 schon pflegebedürftig

Knapp drei Millionen Menschen waren schon nach dem „alten Recht“ pflegebedürftig. Worauf sie künftig achten müssen – etwa bei einer Neubegutachtung.

Wer 2016 bereits pflegebedürftig war, ist Anfang 2017 von der alten Pflegestufe in den neuen Pflegegrad umgestuft worden – ohne neue Begutachtung. Man kann davon ausgehen, dass die Überleitung korrekt erfolgt ist. Zur Sicherheit kann aber in unten stehender Tabelle nachgesehen werden, ob der neue Pflegegrad korrekt bestimmt wurde. Übrigens EA steht in der Tabelle für eingeschränkte Alltagskompetenz. Dieses Kürzel wurde bis Ende 2016 für verwirrte Menschen beziehungsweise Personen mit beginnender Demenz verwendet. Seit Anfang 2017 spielt die Trennung zwischen körperlicher und geistiger beziehungsweise seelischer Pflegebedürftigkeit keine Rolle mehr.

Bestandsschutz

Wer 2016 bereits pflegebedürftig war, gilt als „Altfall“ und hat im Prinzip Sonderrechte. Sie können nämlich – anders als neue Pflegebedürftige – durch eine erneute Begutachtung in der Regel nicht mehr schlechter gestellt werden. Wer beispielsweise Pflegegrad 3 hat und der Gutachter bei einer Neubegutachtung „eigentlich“ in Pflegegrad 2 einstufen würde, bleibt es dennoch auch künftig bei Pflegegrad 3.

Einzige Ausnahme: Wird bei einer erneuten Begutachtung festgestellt, dass keine Pflegebedürftigkeit (mehr) vorliegt, so erhält derjenige/diejenige keine Leistungen der Pflegeversicherung mehr.

Von Pflegestufe zu Pflegegrad: Überleitung von 2016 bereits Pflegebedürftigen in die neuen Pflegegrade

Alte Pflegestufe Neuer Pflegegrad
Null (erheblich eingeschr. Alltagskompetenz – EA) 2
I 2
I + EA 3
II 3
II + EA 4
III 4
III Härtefall 5
III + EA 5

Verschlimmerungsantrag

Ein sogenannter „Verschlimmerungsantrag“ kann von dem Pflegebedürftigen oder dem Angehörigen bei der Pflegekasse jederzeit gestellt werden. Das geht formlos. Dabei sollte möglichst neben Namen, Anschrift und Geburtstag auch die Versicherungsnummer angeben werden. Der Antrag könnte beispielsweise so lauten: „Hiermit beantrage ich die Eingruppierung in einen höheren Pflegegrad und eine erneute Begutachtung meiner Pflegebedürftigkeit.“

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Autor

Rolf Winkel