Nachgefragt / 09.02.2015

Krankenkasse: Befreiung von Zuzahlung vorab beantragen

Wer gesetzlich krankenversichert ist, muss sich an den Gesundheitskosten mit Zuzahlungen beteiligen. Allerdings nur bis zur so genannten Belastungsgrenze. Wir erklären, wie diese berechnet wird und warum es sich lohnen kann, die Selbstbeteiligung schon vorab zu entrichten.

Münzen in Gläsern – Bildnachweis: gettyimages © ImagesBazaar

Wofür müssen gesetzlich Versicherte Zuzahlungen leisten?

Rolf Winkel: Eine Selbstbeteiligung ist für viele reguläre Kassenleistungen vorgesehen. Wer verschreibungsfähige Medikamente kauft, muss beispielweise meist eine Eigenbeteiligung von fünf Euro zahlen, maximal sind es zehn Euro. Bei Krankenhausbehandlungen fallen zehn Euro pro Kalendertag an (maximal aber 280 Euro im Jahr). Auch bei orthopädischen Einlagen, verschriebener Krankengymnastik, Fahrtkosten oder Verbandsmitteln wird ein Eigenanteil verlangt.

Die „normale“ ärztliche Behandlung ist dagegen kostenfrei. Kosten fallen nur an, wenn Ärzte den gesetzlich versicherten Patienten Behandlungen außer der Reihe verkaufen – individuelle Gesundheitsleistungen, kurz IGeL-Leistungen. Letztere müssen die Patienten in aller Regel selbst bezahlen. Wenn sie diese Leistungen in Anspruch nehmen, ist das ihre „Privatsache“. Die Kasse beteiligt sich daran nicht.

Gibt es eine Grenze für Zuzahlungen?

Rolf Winkel: Versicherte müssen sich nur bis zu einer einkommensabhängigen Belastungsgrenze an den krankheitsbedingten Kosten beteiligen. Die Grenze für Zuzahlungen liegt in der Regel bei zwei Prozent der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt, für chronisch Kranke bei einem Prozent. Abgezogen werden dabei aber jeweils bestimmte Freibeträge.

Wie sieht die Rechnung genau aus?

Rolf Winkel: Zunächst werden die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt bestimmt. Dabei zählen fast alle Einnahmen, die dem Versicherten zur Verfügung stehen, wie Arbeitseinkommen, Rente, Pension und Miet- und Zinseinnahmen. Einige Einkommensarten werden jedoch nicht berücksichtigt. Dazu gehören das Wohngeld, Blindengeld und die Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz. Für Rentner ist wichtig: Hier zählt nicht der monatliche Überweisungsbetrag, sondern die Brutto-Rente. Das ist die Rente vor dem Abzug der Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung.

Und welche Freibeträge werden von den Bruttoeinnahmen abgezogen?

Rolf Winkel: Für Alleinstehende gar keine. Freibeträge gelten nur, wenn weitere Haushaltsangehörige mit dem Versicherten zusammenleben. Der Freibetrag beträgt für den ersten weiteren im gemeinsamen Haushalt lebenden erwachsenen Angehörigen 15 Prozent der jährlichen Bezugsgröße (West) nach Paragraf 18 des vierten Sozialgesetzbuchs. Das sind für 2017 genau 5.355 Euro.

Dieser Freibetrag wird zum Beispiel bei Ehepaaren dem Ehepartner des Versicherten gewährt. Bei einem Rentnerehepaar, das zusammen im Jahr 20.000 Euro Rente brutto erhält, beträgt somit das für die Berechnung der Zuzahlung anrechenbare Einkommen (20.000 – 5.355 =) 14.645 Euro.

Welchen Freibetrag gibt es für Kinder?

Rolf Winkel: Für sie gibt es derzeit einen jährlichen Freibetrag von 7.356 Euro. Das bedeutet beispielsweise: Für eine alleinstehende Mutter mit einem Kind, die über ein jährliches Bruttoeinkommen in Höhe von 20.000 Euro verfügt, wird für die Berechnung der zumutbaren Zuzahlung ein Einkommen von (20.000 – 7.356 =) 12.664 Euro zugrunde gelegt.

Und wie wird nun die Belastungsgrenze berechnet?

Rolf Winkel: Im Regelfall gilt eine (Zuzahlungs-)Belastung von zwei Prozent des auf die skizzierte Weise ermittelten Einkommens als zumutbar. Das erwähnte Rentnerehepaar mit anrechenbaren Einkünften von 14.645 Euro muss sich damit im laufenden an den Krankheitskosten mit 292,90 Euro beteiligen. Falls einer der Partner chronisch krank ist, sinkt die Belastungsgrenze allerdings auf die Hälfte. Dann gelten nur 146,45 Euro (ein Prozent der Bruttoeinnahmen) für die Eigenbeteiligung als zumutbar.

Wer gilt aus chronisch krank?

Rolf Winkel:Einen Katalog, welche Krankheiten als chronisch gelten, gibt es nicht. Um als chronisch krank zu gelten, müssen gesetzlich Versicherte zunächst nach der „Chroniker-Richtlinie“ des Gemeinsamen Bundesausschusses – der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen – mindestens einmal pro Quartal wegen einer bestimmten Krankheit von ihrem Arzt behandelt werden.

Das reicht allerdings nicht. Darüber hinaus müssen sie noch eine der drei folgenden Voraussetzungen erfüllen:

  1. Sie müssen entweder pflegebedürftig ab Pflegegrad 3 sein oder
  2. sie müssen schwerbehindert sein mit einem Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 oder
  3. sie müssen eine Krankheit haben, die sich ohne kontinuierliche Behandlung verschlimmern oder zu einer Senkung ihrer Lebensqualität führen würde.

Um nachzuweisen, dass Voraussetzung Nummer 3 vorliegt, müssen Versicherte bei ihrer Krankenkasse in der Regel eine ärztliche Bescheinigung zur Bestätigung der schwerwiegend-chronischen Erkrankung vorlegen.

Was gilt für Bezieher von Grundsicherungsleistungen wie Hartz IV?

Rolf Winkel: Auch Bezieher von Grundsicherungsleistungen müssen sich an Kosten ihrer gesetzlichen Krankenkasse beteiligen – und zwar mit zwei Prozent der bezogenen Regelleistung für einen Alleinstehenden. Dies sind derzeit pro Jahr 98,16 Euro oder 49,08 Euro für chronisch Kranke. Dieser Betrag gilt jeweils für die komplette Familie – also beispielsweise auch für ein Rentnerehepaar.

Wie wird kontrolliert, ob die Belastungsgrenze erreicht ist?

Rolf Winkel: Das geht nicht automatisch. Hier heißt es vielmehr: Belege sammeln. Wichtig ist dabei: Es muss sich um personenbezogene Zuzahlungsbelege über geleistete Zuzahlungen handeln. Normale Kassenzettel reichen also nicht. Es muss der Name des Patienten aufgeführt sein. Die Belege legt man – soweit die Belastungsgrenze erreicht ist – seiner Krankenkasse vor und beantragt dort die Befreiung von weiteren Zuzahlungen. Die Kasse stellt dann einen Befreiungsausweis aus. Den zeigt man dann – beispielsweise – in der Apotheke vor und muss im laufenden Kalenderjahr keine weiteren Zuzahlungen mehr leisten.

Geht es auch einfacher?

Rolf Winkel: Ja. Man kann sich von seiner Krankenkasse direkt am Jahresanfang seine persönliche Zuzahlungsgrenze ausrechnen lassen und zahlt diesen Betrag vorab. Dann kann man sich künftig das Sammeln von Belegen sparen. Für chronisch Kranke, die regelmäßig Kassen-Leistungen benötigen, kann dies auf jeden Fall sinnvoll sein.

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Autor

Rolf Winkel