§ 51 SGB V

von
Gerd

Mein Vater (60 Jahre alt)bezieht seit ca. 3 Wochen Krakengeld. Nun wurde er von seiner KK (AOK)in einem persönlichen Gespräch aufgefordert einen Antrag auf Reha beim Rv-Träger zu stellen, ansonsten wird das Kg gestrichen. Er hat daraufhin den Antrag unterschrieben und er liegt bei der RV auch mittlerweile vor. Erst danach hat die AOK ihn in einem Schreiben über die Rechtsfolgen des § 51 SGB V ivm. § 116 Abs. 2 SGB VI informiert. Da mein Vater auf keinen Fall jetzt schon mit Abschlägen in Rente gehen will bitte ich um Mitteilung welche Möglichkeiten ich habe hiergegen vorzugehen. (Antrag bei der RV zurückziehen oder Widerspruch bei der KK????)

vielen Dank.

von
Markus

Hat Ihr Vater den Antrag über die KK an den RV-Träger gestellt? Falls die KK nämlich auf dem Reha-Antrag das Kreuz bei "Aufforderung nach § 51 SGB V erfolgte" gemacht hat, kommt Ihr Vater um die Folgen des Antrages (bis hin zu einer Rente mit Abschlägen) nicht herum.

Falls auf dem Antrag zur Reha das Kästchen nicht angekreuzt war, kann die KK das sog. "Dispositionsrecht" des Versicherten nicht rückwirkend einschränken (Standpunkt der RV-Träger, wird aber von den KKen nicht so gesehen).

Die KK müsste dann nach § 51 SGB V SCHRIFTLICH zur REHAANTRAGSTELLUNG auffordern. Dann hat man als Versicherter 10 Wochen ZEit diesen zu stellen, dann wird vom RV-Träger Sinn und Unsinn einer Reha geprüft, dann evtl. eine Umdeutung vorgenommen und der Versicherte zur Rentenantragstellung aufgefordert, dann sollte der Versicherte innerhalb einer angemessenen Frist den Rentenantrag stellen, usw.

Sie sehen, hier gibt es einige Möglichkeiten, das Verfahren zu dehnen. In dieser Zeit zahlt die KK weiter.

Und zuletzt: NIEMALS sich durch mündliche Drohungen einer KK ins Hasenpanier jagen lassen, immer nur auf schriftliche Aufforderungen reagieren!

MfG Markus

von
Schwarzwälder

Meines Wissens können Sie dagegen nichts machen. Die Krankenkasse ist durchaus berechtigt zur Rehaantragstellung (nicht zur Rentenantragsstellung!) aufzufordern. Allerdings muß sie dies schriftlich tun (was sie ja wohl inzwischen nachgeholt hat). Sie können natürlich jederzeit den Antrag zurückziehen, Sie können weder zur Reha noch zur Rente "gezwungen" werden. Allerdings wird die Krankenkasse dann das Krankengeld sofort einstellen.
Ihr Vater soll sich mal die mögliche Differenz einer jetzigen EM Rente zu einer späteren Altersrente ausrechnen lassen. Im Vergleich zum Weiterarbeiten bis 63 zum Beispiel dürfte die Differenz nicht so arg hoch sein.

von
Rosanna

Leider wird das Verhalten mancher KK ihren Versicherten gegenüber immer rigoroser! Dass Ihr Vater bereits nach 3 Wo. KG-Bezug zur Reha-Antragstellung "gezwungen" wird, ist schon ziemlich dreist. Man will dort halt von den Kosten runterkommen!!! Wurde im persönlichen Gespräch nicht über die Rechtsfolgen des § 51 V aufgeklärt? Wenn ein Versicherter nämlich den Reha-Antrag innerhalb 10 Wo. nicht stellt, kann erst das Krankengeld eingestellt werden!
Es bleibt nur zu hoffen, dass eine Reha-Maßnahme dazu führt, dass keine Erwerbsminderung eintritt bzw. sich das Leistungsvermögen soweit bessert, dass keine Umdeutung in einen Rentenantrag erfolgt!
Ich würde mich aber bei der KK persönlich über die mangelnde Beratung beschweren.

von
***

Diese Überrumpelungsmethode wird natürlich vor dem Richter keinen Bestand haben. Maßgeblich wäre die schriftliche Aufforderung der Krankenkasse zur Stellung eines Reha-Antrages gewesen. Danach wäre innerhalb der sich aus dem Schreiben ergebenden Frist der Reha-Antrag zu stellen gewesen. Um die Rechtsfolgen käme der Antragsteller jedoch letztendlich nicht herum. Allerdings kann man auch jetzt das Verfahren noch so gestalten, dass sich eine längere Bezugsdauer für das Krankengeld ergibt, z. B. durch Ausnutzung von Fristen.

von
Schwarzwälder

Warum sollte dieses Verfahren oder "Überrumpelungstaktik" kein Bestand vor dem Gericht haben? Sofern ein Gutachten vom MDK (medizinischer Dienst der Krankenkasse) vorliegt aus dem eine erhebliche Gefährdung der Erwerbsfähigkeit hervorgeht kann die Krankenkasse jederzeit, also auch bereits nach 3 Wochen zur Rehaantragstellung auffordern. Dies kann sie auch schriftlich nachholen. Mir ist kein Fall aus meiner Praxis (20 Jahre RV Träger) bekannt, in dem eine nachgeholte Einschränkung nach § 51 SGB V abgelehnt wurde durch den RV Träger.

von
Markus

Lieber Schwarzwälder,

bitte lesen Sie zur nachträglichen Einschränkung des Dispositionsrechtes des Versicherten die Beschlüsse der AGFAVR 1/95 13.

Dort wird nämlich ausgesagt, dass die Krankenkassen eben nicht das Dispositionsrecht des Versicherten einschränken können.

MfG Markus

von Experte/in Experten-Antwort

Hallo Gerd, nach § 51 Sozialgesetzbuch V hat die Krankenkasse die Möglichkeit den Versicherten zur Rehaantragstellung beim Rentenversicherungsträger aufzufordern, wenn die Erwerbsfähigkeit nach ärztlichen Gutachten erheblich gefährdet oder gemindert ist. Diese Aufforderung muß von Seiten der Krankenkasse schriftlich erfolgen. Der Versicherte ist somit bis zur schriftlichen Aufforderung in seinem Handeln (sog. Dispositionsrecht) nicht eingeschränkt. Die erforderliche Aufforderung kann jedoch einem bereits gestellten Rehaantrag nicht nachgeschoben werden. Für diesen Rehaantrag besteht deshalb weiterhin ein Dispositionsrecht. Die formellen Aufforderung nach § 51 SGB V gilt erst für ein nach der Aufforderung erneut gestellten Rehaanntrag. Der Versicherte muß dann am Verfahren teilnehmen und eine mögliche Umdeutung des Rehaantrages in einen Rentenantrag nach § 116 Abs. 2 SGB VI in kauf nehmen. Da es sich hier um ein normiertes Verfahren nach dem Sozialgesetzbuch V und VI handelt, wird ein Widerspruch, sofern die vorgegebenen Formen eingehalten sind, nicht zum Erfolg führen.
Wenn bei Ihrem Vater am 16.11.2000 eine Schwerbehinderung von mind. 50 % vorgelegen hat und er die Wartezeit von 35 Jahren erfüllt, könnte der Rehaantrag auch in eine abschlagsfreie Altersrente für Schwerbehinderte ab vollendetem 60 Lebensjahr umgedeutet werden.

von
Sven

Hallo,

selbstverständlich darf die Krankenkasse das Dispositionsrecht nachträglich einschränken ("nachschieben"). Die Literatur (Hauck/Noftz) und das BSG teilen die Aufassung der RV-Träger nicht!

von
Rosanna

Nach Auffassung der Rentenversicherung wird die Dispositionsbefugnis des Versicherten dann NICHT eingeschränkt, wenn die Krankenkasse die Aufforderung nach § 51 SGB V NACHSCHIEBT.
Die Krankenversicherung teilt diese Auffassung nicht. Ist ja auch klar. Trotzdem wird bei unserem RV-Träger nach der Auffassung der RV verfahren:

Bei nachgeschobener Aufforderung zur Reha-Antragstellung gilt das Dispositionsrecht als nicht eingeschränkt.

von
***

Den Ausführungen von "Experte" stimme ich (nach über 32 Jahren) zu.

Es wäre ja noch schöner, wenn jeder Krankenkassenmensch mal eben einen nicht zur Rechtslage informierten Versicherten zu einer sofortigen Unterschrift nötigen könnte. Eine solche Aufforderung genügt zumindest nicht den gesetzlichen Voraussetzungen des § 51 SGB V und schränkt damit auch das Dispositionsrecht nicht ein. Nicht jeder Reha-Antrag löst einen Fall nach § 51 SGB V aus. Natürlich kann der auf diese dubiose Weise erlangte Reha-Antrag ohne Folgen wieder zurückgenommen werden.

Voraussetzung für eine einschränkende Wirkung ist, dass die Krankenkasse die Aufforderung nachweisen kann, diese also schriftlich erfolgt, und dem Versicherten eine Frist von 10 Wochen gewährt wird, bis zu deren Ablauf er den Antrag zu stellen hat. Für eine rechtswirksame Antragstellung genügt dann zunächst der formlose Reha-Antrag, denn im Gesetzeswortlaut ist nicht von einer formularmäßigen Antragstellung die Rede. Das Antragsdatum sollte später jedoch unbedingt nachweisbar sein. Der formularmäßige Antrag kann dann nachgeholt werden. Nur nichts überstürzen. Das könnte (Kranken-)Geld kosten.

Ein sogenannter "nachgeschobener" Fall nach § 51 SGB V kann keine das Dispositionsrecht einschränkende Wirkung haben, solange der ursprüngliche Antrag leistungsauslösend bleibt. Eine (mehrfache) Antragstellung innerhalb 10 Wochen ist nämlich vielmehr gar nicht mehr möglich. Damit geht auch die nachgeschobene Aufforderung ohne Wirkung ins Leere. Die Krankenkasse schießt vielmehr mit dem ersten, von einem Mitarbeiter übereifrig entgegengenommenen Antrag ein klassisches Eigentor, sollte der Versicherte diesen ersten Antrag wesentlich später wieder zurücknehmen. Ich befürchte nur, dass viele Versicherte sich hier in den Maschen der §§ so verfangen, dass sie die Angelegenheit ohne Unterstützung durch Dritte gar nicht handhaben können.

§ 51 SGB V - Wegfall des Krankengeldes, Antrag auf Leistungen zur Teilhabe

(1) Versicherten, deren Erwerbsfähigkeit nach ärztlichem Gutachten erheblich gefährdet oder gemindert ist, kann die Krankenkasse eine Frist von zehn Wochen setzen, innerhalb der sie einen Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben zu stellen haben. Haben diese Versicherten ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Ausland, kann ihnen die Krankenkasse eine Frist von zehn Wochen setzen, innerhalb der sie entweder einen Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben bei einem Leistungsträger mit Sitz im Inland oder einen Antrag auf Rente wegen voller Erwerbsminderung bei einem Träger der gesetzlichen Rentenversicherung mit Sitz im Inland zu stellen haben.

(2) Erfüllen Versicherte die Voraussetzungen für den Bezug der Regelaltersrente oder Altersrente aus der Alterssicherung der Landwirte bei Vollendung des 65. Lebensjahrs, kann ihnen die Krankenkasse eine Frist von zehn Wochen setzen, innerhalb der sie den Antrag auf diese Leistung zu stellen haben.

(3) Stellen Versicherte innerhalb der Frist den Antrag nicht, entfällt der Anspruch auf Krankengeld mit Ablauf der Frist. Wird der Antrag später gestellt, lebt der Anspruch auf Krankengeld mit dem Tag der Antragstellung wieder auf.

von
Rosanna

Den Ausführungen kann ich nur zustimmen (deckt sich mit meinen Angaben).

In letzter Zeit habe ich in der Praxis sehr häufig erlebt, dass die Krankenkassen sogar AHB-Anträge (Anschlußheilbehandlung), die von den Versicherten ja üblicherweise noch im Krankenhaus freiwillig gestellt werden, als Reha-Anträge nach § 51 V deklarieren wollen!

Die einzuge Möglichkeit, dem entgegenzutreten, sehe ich auch in der von *** beschriebenen Verfahrensweise.

Es ist verständlich, dass die Krankenkassen auch unter einem großen Druck stehen. Aber ich halte es immer noch für sehr verwegen, einen Vers. nach nur 3 Wo. KG-Bezug zur Reha-Antragstellung aufzufordern. Wir haben tagtäglich Versicherte, die über die "Überrumpelung" sehr verärgert sind, sich dann aber im nachhinein verständlicherweise nicht zu wehren wissen.

Einige Kassen fordern ihre Vers. nach 1/2 Jahr oder noch später auf. Dagegen ist dann ja auch nichts mehr zu sagen.
Meine Meinung!

von
bekiss

Der Versicherte ist auch dann in seinen Rechten zur Gestaltung des Rentenanspruches nicht eingeschränkt, wenn er bereits von sich aus einen Leistungsantrag gestellt hat und die Krankenkasse erst danach eine Aufforderung i. S. des § 51 Abs. 1 oder 2 SGB 5 an ihn richtet, d. h. nachschiebt (a.A. BSG vom 09.08.95 (13 RJ 43/94)).