Aufforderung zur Reha und Wunschklinik

von
pedro

Habe nach Aufforderung durch KK Rehaantrag gestellt und dabei eine Wunschklinik genannt.

Wenn nun diese Klinik nicht bewilligt wird und ich dagegen Widerspruch einlege - kann die KK mir deswegen Schwierigkeiten machen ( KG-Einstellung wegen eingeschraenktem Dispositionsrecht)?

von
Nix

Hallo Pedro!

Das ist eine Ermessensentscheidung des Sachbearbeiters in der Krankenkasse/In den Kopf Ihres Sachbearbeiters kann ich nicht sehen und gesetzliche Vorschriften, wonach dem Versicherten das Krankengeld nur deshalb gestoppt wird, weil er in eine andere Klinik möchte, gibt es nicht.

Einen grundsätzlichen Anspruch auf eine Wunschklinik haben Sie nicht.

Wenn Sie aber bei der Antragstellung die Wunschklinik angegeben haben und diese nicht berücksichtigt wurde, dann hat aber auch Ihr Widerspruch wenig Aussicht auf Erfolg!

Es sollte Ihnen doch klar sein, dass die Wunschklinik mit Sicherheit nicht deshalb nicht belegt wurde, weil man Sie ärgern möchte, sondern vielmehr, weil diese für Sie entweder nicht geeignet, oder einen so schnellen Aufnahmetermin nicht ermöglichen kann(bei Eilverfahren) oder weil der Tagespflegekostensatz nicht angemessen ist.

Aus diesem Grunde hat ein Widerspruch keine Aussicht auf Erfolg und Sie verzögern die Angelegenheit nur unnötig.

Viele Grüsse
Nix

von Experte/in Experten-Antwort

Hallo pedro,

ob die Krankenkasse das Krankengeld einstellt, wenn Sie Widerspruch wegen der Klinik einlegen, kann ich Ihnen leider auch nicht sagen. Ich denke, wenn es dadurch nicht großartig zu einer Verzögerung des Aufnahmetermins kommt, dann würfte das keine Auswirkungen haben. Letztendlich entscheidet das aber Ihre Krankenkasse. Wenn Ihre Wunschklinik nicht bewilligt wurde, dann liegt das an den von Nix genannten Gründen. Es ist allerdings auch immer hilfreich, wenn beim Antrag bereits angegeben ist, warum es ausgerechnet diese Klinik sein soll. Hat die Klinik z.B. ein bestimmtes Behandlungskonzept, das laut Ihrem behandelnden Arzt für Sie passend ist und die von der RV bewilligte Klinik hat dies nicht, dann hätt u.U. auch ein Widerspruch Aussicht auf Erfolg. Hier hilft jetzt nur eins: abwarten welche Klinik bewilligt wird. Sollte es nicht Ihre Wunschklinik sein, dann rufen Sie am besten Ihren Sachbearbeiter an und fragen nach dem Grund; der kann Ihnen dann auch sagen ob ein Widerspruch Aussicht auf Erfolg hat oder nicht. Aber vielleicht haben Sie Glück und Sie kommen in Ihre Wuscnhklinik. Viel Glück!

von
pedro

Ich habe bei zwei frueheren Rehas -trotz guter Begruendung durch meinen Arzt - jeweil erst durch einen Widerspruch dann doch meine Wunschklinik bekommen.
Ich habe zwar keinen grundsaetzlichen Anspruch darauf,wie Sie richtig sagen, aber doch ein deutliches Mitsprachrecht.
Und eine Reha in einer Klinik, in die der Rehabilitand eigentlich nicht moechte, ist doch eigentlich kontraproduktiv!

Und die Dauer einer moeglichen Verzoegerung durch meinen Widerspruch-bzw. evtl. entsprechende Sanktionen deswegen- sind tatsaechlich einfach Ermessenssache des KK-Mitarbeiters??!

Es ist bei mir kein Eilverfahren-oder sind Rehas nach Paragraf 51 per se Eilverfahren?

Und ohne der DRV Schlechtes unterstellen zu wollen-Kliniken werden ja auch aus belegungstechnischen,finanziellen Gruenden zugewiesen, oder?

Und natuerlich darf die Wunschklinik nicht teurer sein.

Ein Nachsatz:

Ob die Verzoegerung unnoetig oder nicht, ergibt sich aus meinen obigen Ausfuehrungen-und ich bin erstaunt ueber so eine Bewertung-ebenso ueber die Aussage, dass ein Widerspruch wenig Aussicht auf Erfolg-das geht an der Realitaet vorbei.

von Experte/in Experten-Antwort

Hallo Pedro,

ja, ein Antrag nach § 51 SGB 5 ist ein Eilantrag.
Deitens der DRV dürfen nur Kliniken belegt werden, die die vorgegebenen Qualitätsstandards erfüllen. Das ist der Grund weshalb nicht jede existierende Klinik von der DRV belegt kann, sonder nur solchen, die von der Rentenversicherung "anerkannt" sind, also nur Kliniken, bei denen dies alles vor Ot überprüft wurde. Natürlich wird man-wenn mehrere gleichwertige Kliniken zur Verfügung stehen- nicht unbedingt die teuerste aussuchen, da die Rentenversicherung die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sprasamkeit zu beachten hat.

von
Sozialrechtler

Zunächst einmal sollten Sie nachprüfen, was Sie bei der Antragstellung unterschrieben haben. Über das interne Verfahren bei der DRV darf die DRV der KK keine Mitteilungen machen. Genaueres können Sie bei einem Landesdatenschutzbeauftragten erfahren.

Ansonsten sind Sie mit Ihrer Antragstellung Ihrer gesetzlichen Pflicht nachgekommen, so dass für die KK kein Rechtsgrund besteht, Ihnen das KG zu entziehen. Die KK hat nicht das Recht die Geltendmachung von Rechten gegenüber dem Reha-Träger zu unterbinden.

In jedem Fall sollten Sie aber den medizinischen Datenfluß zwischen KK und DRV und umgekehrt unterbinden und von Ihrem Widerspruchsrecht nach § 76 SGB X Gebrauch machen. Das erspart viel Ärger mit KK und DRV in Streitfällen, wenn es um das Ergebnis einer Reha geht. Also auf keinen Fall der Übersendung des Reha-Entlassungsberichtes an KK und DRV zustimmen, ohne ihn vorher juristisch und medizinisch durch Fachleute überprüft zu haben. Es besteht nämlich keine rechtliche Verpflichtung unzutreffende Reha-Berichte und die darin niedergelegten Meinungen nachträglich zu korrigieren.

Grundsätzlich ist die DRV verpflichtet Ihnen drei geeignete Reha-Kliniken zu benennen, unter denen Sie auswählen dürfen. Tut die das nicht, können Sie nach der Rechtsprechung unter bestimmten Umständen ihre Wunschklinik aufsuchen und die DRV darf zahlen. Das können Sie z.B. mit Ihrem Sozialverband klären, wenn Sie dort Mitglied sind.

von
Hubert

Man kann und sollte niemals im Vorfeld behaupten , ob ein Widerspruch sinnlos ist oder nicht.

So eine Einschätzung kann allenfalls ein Rechtsanwalt oder der VDK/SoVD geben und zwar erst nach genauester Kenntnis des jeweiligen Einzelfalles.

Laien sollten sich hier tunlichst mit solchen Aussagen zurückhalten..

Der Widerspruch an sich ist gesetzlich so vorgesehen und steht JEDEM zu - auch jemanden , der von der Krankenkasse zur Rehaantragstellung aufgefordert wurde.

Die Kasse kann sicher nicht die Krankengeldzahlung einfach einstellen, nur weil ein Widerspruch erhoben wurde.

Man kann ja nun nicht jemanden " bestrafen " , nur weil er sein ihm zustehendes Recht auf Widerspruchseinlegeung aus ausübt...

von
pedro

Wenn eine Klinik also seit Jahren von der DRV belegt wird, ist sie auch " anerkannt"??!

Und teurer ist meine Wunschklinik auch nicht-also eigentlich gute Vorraussetzungen fuer einen Widerspruch,oder?

Und natuerlich hoffe ich, dass dir DRV meinen Klinikwunsch gleich beruecksichtigt-meien Erfahrungen sind anders!

von
knalltüte

"So eine Einschätzung kann allenfalls ein Rechtsanwalt oder der VDK/SoVD geben und zwar erst nach genauester Kenntnis des jeweiligen Einzelfalles."

Hallo Hubert,

nach meinen Erfahrungen würde ich genau bei diesem genannten Personenkreis behaupten:

Die wenigen, die die Erfolgsaussicht eines Widerspruches nicht beurteilen können, wurden durch Sie benannt.