Wie KSC bereits festgestellt hat, gibt es beim Ausfüllen dieses Formulars kein richtig oder falsch.
Sie werden in dem Formblatt jedoch aufgefordert, die Beschwerden und deren Auswirkungen auf das tägliche Leben ausführlich zu schildern.
Das sollten Sie daher auch tun. Beispiele nennen ist da sicherlich sinnvoll.