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Pflegegeld - Widerspruch - Aufschiebende Wirkung?

von
Lea

Guten Tag!

Eine alte Dame hat seit Jahren Pglegeld (Stufe I) bezogen.

Sie hat dann die Höhrestufung in Stufe II beantragt.

Daraufhin hat ihr die Krankenkasse das Pflegegeld komplett gestrichen!!!

(Erst kam die Anhörung; dann der Bescheid über die Einstellung der Zahlung).

Selbstverständlich wurde Widerspruch eingelegt. Schließlich hat sich der Gesundheitszustand nicht gebessert, sondern deutlich verschlechtert.

Frage:

Hat der Widerspruch aufschiebende Wirkung?? Muss die Krankenasse das Pflegegeld erstmal so lange weiterzahlen, bis das Widerspruchsverfahren abgeschlossen ist??

Die Krankenkasse hat die Zahlung bereits eingestellt. Ist sie dazu überhaupt berechtigt?? Der Widerspruchl liegt ihr ja bereits vor.

Halte den ganzen Vorgang für einen riesen SKANDAL!

Wer kann mir hier in diesem Forum helfen und nuützliche Tipps geben, damit die Zahlung schnellstmöglich wieder aufgenommen wird??

Vielen Dank

MfG

Lea

von
Falsches Forum

Dies ist ein Forum der Rentenversicherung. Fragen bzgl. Kranken/Pflegeversicherung sind natürlich hier nicht richtig, da es sich ja nicht um ein Forum der Kranken/Pflegeversicherung handelt.

von
hegehosa

Hallo Lea,
auch für die Pflegekasse gilt § 86a Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG), wonach der Widerspruch aufschiebende Wirkung entfaltet. Die aufschiebende Wirkung entfällt mit der Entscheidung über den eingelegten Widerspruch. Eine sich möglicherweise anschließende Klage vor dem Sozialgericht hat dagen keine aufschiebende Wirkung (§ 86a Abs. 2 Nr. 3 SGG). Solange die Pflegekasse über den Widerspruch nicht entschieden hat, ist sie zur Weiterzahlung des Pflegegeldes verprflichtet. Sie sollten die Pflegekasse auf die Regelung des § 86a SGG hinweisen und um Wiederanweisung des Pflegegeldes bitten. Sie sollten jedoch bedenken, dass bei einer Zurückweisung des Widerspruchs die aufschiebende Wirkung rückwirkend entfällt. Das Pflegegeld wäre dann an die Pflegekasse zurückzuzahlen.

Experten-Antwort

Hallo Lea,

leider ist es mir nicht möglich im Rahmen dieses Forums zur Rentenversicherung Ihre Frage abschließend zu beantworten. Die von hegehosa genannten Regelungen in § 86a SGG kann ich aber zumindest grundsätzlich bestätigen.

von
Arnold

Ja, kenn ich auch ähnlichen Fall von meiner Oma.

Pflegestufe erstmal ganz abgelehnt, dann nach Widerspruch neu durch den MDK begutachtet und dann Stufe I bekommen. Einige Monate später dann nach einer OP Pflegestufe III bekommen.

Also immer dran bleiben und nicht klein beigeben...

zu den Rechtsmitteln:

Wer glaubt, in seinen Rechten verletzt worden zu sein, kann gegen die Entscheidungen der Pflegekasse Widerspruch einlegen (§§ 78 ff. Sozialgerichtsgesetz). In diesem Zusammenhang kann es sinnvoll sein, das Gutachten, welches durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen (MDK) bzw. Medicproof GmbH erstellt wurde, direkt anzufordern und die Gründe der (teilweisen) Ablehnung nachzulesen. Der Widerspruch ist schriftlich oder zur Niederschrift innerhalb eines Monats ab dem Zugang des Bescheides einzulegen. Erst nach Erlass des Widerspruchsbescheids kann Klage erhoben werden. Zuständig für Streitigkeiten in Angelegenheiten der Pflegeversicherung – auch der privaten Pflegeversicherung – sind die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit (§ 51 Abs. 1 Nr. 2 SGG). Die Sozialgerichte sind ebenfalls für Streitigkeiten zwischen den so genannten Leistungserbringern der Sachleistungen und den Pflegekassen zuständig. Da es aufgrund der Vertragsbeziehung in der privaten Pflegepflichtversicherung kein Widerspruchsverfahren gibt, ist dort direkt der Klageweg möglich.

Ein Widerspruch oder eine Klage kann zum Beispiel begründet sein, wenn

die bewilligte Pflegestufe nicht dem tatsächlichen Pflegeaufwand entspricht;
eine beantragte Leistung hinsichtlich des Umfangs oder der Art der Leistung zu Unrecht abgelehnt wurde;
ein Versicherter in seinen Rechten bezüglich Verfahrens-, Mitgliedschafts-, Beitrags- oder Zuständigkeitsentscheidungen der Pflegekasse verletzt worden ist.

Die Beteiligten haben (nicht nur) im Widerspruchs-/Klageverfahren ein Recht auf Akteneinsicht (§ 25 SGB X), auch in die jeweiligen MDK- oder SMD- Gutachten. Die Begutachtungsrichtlinien enthalten in Abschnitt C 2.8.3 besondere Aussagen zur Begutachtung im Widerspruchsverfahren.

Im Widerspruchsverfahren ist auch eine Entscheidung für eine Verschlechterung möglich. Die Pflegekassen sind auch im Widerspruchs- und Klageverfahren zur Beratung verpflichtet nach § 7 SGB XI und allgemein nach § 14 SGB I.

Widerspruch und Klage haben im Allgemeinen aufschiebende Wirkung (§ 86a SGG), was bedeutet, dass z. B. bei Widerspruch gegen die Einstellung einer Leistung diese für die Dauer des Verfahrens zunächst unter einem Rückerstattungsvorbehalt weiter gewährt wird

http://de.wikipedia.org/wiki/Pflegeversicherung_(Deutschland)