Reha wegen fehlender RV-Beiträge abgelehnt

von
Koulchen

Hallo,

mein Mann hat am 30.12.2008 einen Antrag auf medizinische Reha gestellt und an seine Krankenkasse zurückgeschickt, dem alle erforderlichen Unterlagen beigefügt waren. Dummerweise läuft parallel immer noch ein Widerspruchsverfahren bei der DRV zu zurückliegenden Pflichtbeiträgen, nämlich ob für einen bestimmten Zeitraum die Sozialklausel anzuwenden ist oder nicht; der Fall wurde am 17.11.2008 dem Widerspruchsausschuß zur abschließenden Entscheidung vorgelegt.

Da leider bisher nichts entschieden ist - die Entscheidung soll am 20.01.2009 erfolgen - hat die DRV jetzt die Kostenträgerschaft für die Reha-Maßnahme abgelehnt. Die Krankenkasse hat heute meinen Mann telefonisch darüber informiert und darauf hingewiesen, daß damit kein Übergangsgeldbezug möglich sei.

Weil leider derzeit auch sein Krankengeldbezug als freiwillig in der GKV versicherter Selbständiger dank der Gesetzesänderungen zum 01.01.09 trotz Antrags auf Krankengeldwahltarif in den Sternen steht, kann er die Reha nicht antreten. Die Dame von der Krankenkasse sagte, er könne aber den Reha-Antrag zurückziehen, die Entscheidung der DRV über die Höhe der ausstehenden Beiträge abwarten, den Fehlbetrag begleichen und dann erneut einen Reha-Antrag stellen.

Dazu zwei Fragen:

Wieso dauert es so lange, bis der Widerspruchsausschuß eine Entscheidung trifft? Ich hatte irgendwo gelesen, daß er monatlich zusammentritt, deshalb sind wir davon ausgegangen, daß schon im Dezember eine Entscheidung hätte fallen müssen. Wir hatten eigentlich gehofft, zum Zeitpunkt des Einreichens des Reha-Antrags, wofür einem ja auch eine Frist gesetzt wird, dürfte das Problem bereits vom Tisch sein.

Bedeutet ein neuer Antrag, daß wir sämtliche Unterlagen zum Hauptformular noch einmal neu anfordern müssen? Damit meine ich insbesondere die Bestätigung der Krankenkasse (Punkt 19 des Antragsformulars G100), die AUD-Bescheinigung und das MDK-Gutachten sowie weitere Gutachten der Fachärzte. Oder können diese Anlagen, die uns alle in Kopie vorliegen, noch einmal verwendet werden?

Viele Grüße und danke vorab für die Antworten
Koulchen

von
Schade

beide Fragen kann Ihnen nur die Sachbearbeitung des Rententrägers beantworten.

Spekulationen im Forum helfen nicht weiter.
(ich persönlich würde bei einem neuen Antrag die Kopien vom letzten Antrag verwenden- aber Bürokratie ist manchmal nicht vorherzusehen)

von
Koulchen

Hallo Schade,

vielen Dank, dann werden wir vor der Zusammenstellung des nächsten Reha-Antrags bei der Dame von der Krankenkasse nachfragen, wer deren Ansprechpartner bei der DRV ist.

Bleibt die Frage, ob eine so lange Bearbeitungszeit für den Widerspruch normal ist. Daß wir die Höhe der Beiträge anders sehen, nämlich für einige Monate für ein sehr geringes Einkommen unter Anwendung der Sozialklausel, hatten wir nämlich schon im Widerspruch vom 20.10.2008, durchgefaxt am selben Tag, mitgeteilt. Das ist fast 13 Wochen her! Und auch beim Widerspruchsausschuß liegt dieses Thema nun schon seit zwei Monaten.

Viele Grüße
Koulchen

von
Corletto

Bei Ihnen läuft das Widerspruchsverfahren seit ca. 3 Monaten und die Entscheidung wird doch jetzt am 20.1. fallen und ihnen dann sofort mitgeteilt.

Das ist eine völlig normale Zeitspanne für so ein Verfahren- da braucht man
sich nun wirklich nicht drüber aufzuregen....( mein Widerspruchsverfahren lief 11 Monate.... )

Das IHR Widerspruch schon 1 Monat später im Widerspruchsauschuss behandelt wurde, ist sogar zeitlich sehr schnell und da haben Sie wirklich Glück gehabt bzw. alle Unterlagen lagen wohl vollständig vor.

Das von der Sitzung des Ausschusses bis zur endgültigen Entscheidung der RV , noch einige Zeit vergeht , ist ebenfalls völlig normal.

Das SIE den Rehaantrag bereits am 30.12. - also VOR Entscheidung der RV über ihren Widerspruch gestellt haben , können Sie der Rentenversicherung ja nun nicht anlasten.

Es ist meiner Meinung nach sinnlos und unverständlich , einen Rehanatrag DANN zu stellen , wenn im Vorfeld überhaupt ( noch ) nicht geklärt ist, ob die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen dafür überhaupt gegegeben sind....

Und selbst wenn die Krankenkasse Sie zur Rehanantragstellung aufgefordert hat, hätte man die Problematik des laufenden Widerspruches mit der Krankenkasse vorab klären können.

Es wäre -wahrscheinlich- die Forderung zur Rehaantragstellung - bis zur unmittelbar ja bevorstehenden RV Entscheidung über ihren Widerspruch - seitens der Krankenkasse dann zurückgestellt worden.

von
Koulchen

Hallo Corletto,

na ja, wir sind ja auch froh drum, daß jetzt etwas passiert. 11 Monate bei Ihnen ist natürlich megahart! Unser Problem besteht darin, daß mein Mann im Moment von KEINER Seite auch nur einen Cent sieht, aber laut Reha-Dame der Krankenkasse auch keine weiteren Schritte in Richtung Arbeitsaufnahme als abhängig Beschäftigter unternehmen darf (bisher ist er selbständig tätig und hat drei Bewerbungen auf auch gesundheitlich geeignete Arbeitsplätze abgeschickt, bevor er aufgefordert wurde, einen Reha-Antrag zu stellen).

Das heißt, mein Mann ist seit 1. September arbeitsunfähig, hat kurz vor Weihnachten doch noch rückwirkend ein paar Euro - aber zu wenig - an Krankengeld von seiner Krankenkasse gesehen, und seit 1. Januar gibt es schon wieder nichts mehr. Runde 90 EUR pro Woche über den gesamten Zeitraum der AU gerechnet ist nicht gerade üppig, wenn man laufende Kosten wie Firmenfahrzeug und Miete/Strom einer Lagerhalle zu bezahlen hat ... Da wird man dann schon mal nervös.

Das mit der Aufforderung zur Antragstellung haben Sie richtig vermutet - mein Mann ist von der Krankenkasse dazu aufgefordert worden, die Frist war zwei Wochen. Im Prinzip ist der Krankenkasse auch bekannt, daß ein Widerspruchsverfahren bei der DRV läuft. Es kann nur sein, daß das wieder ein anderes Servicecenter weiß als das für die Rehamaßnahmen - das ist ein ewiges Ärgernis bei unserer Krankenkasse.

Eine offene Frage bleibt für mich bei der ganzen Geschichte: Die Reha-Dame sagte meinem Mann heute am Telefon, er könne den Antrag zunächst zurückziehen, was er dann auch direkt (telefonisch) gemacht hat. Kann das im Hinblick auf irgendwelche rentenversicherungsrechtliche Dinge kritisch werden?

Ich bin gerade dabei, ein Schreiben an das für die Reha zuständige Servicezentrum aufzusetzen, in dem die Ergebnisse des Telefonats noch einmal zusammengefaßt sind und in dem mein Mann den Reha-Antrag unter dem Vorbehalt zurückzieht, daß er sich damit keine sozialversicherungsrechtlichen Nachteile einhandelt. Rein telefonischen Auskünften und Vereinbarungen traue ich nämlich nicht.

Viele Grüße
Koulchen

von
Corletto

Schwierige Situation.

Aber als selbstständig Tätiger , sollte man sich immer für den Krankheitsfall noch zusätzlich privat absichern . Da gibt es ja verschiedene Möglichkeiten.

Wenn die Krankenkasse zur Rehaantragstellung auffordert, hat man - normalerweise - 10 ! Wochen dazu Zeit.

Warum man bei ihrem Mann die Antragstellung innerhalb von nur 2 Wochen gefordert hat, entzieht sich meiner Kenntnis und wäre sicher mal zu hinterfragen !

Wenn die Dame der Krankenkasse jetzt am Telefon gesagt hat, das der Rehaantrag zurück genommen werden kann, würde ich in jedem Falle dies der Krankenksse schriftlich noch mal bestätigen bzw. noch besser , die Krankenkasse ihrerseits um SCHRIFTLICHE Bestätigung bitten.

Man weiss ja nie wofür man diese Bestätigung später mal gebrauchen kann ( event. auch für das Verfahren bei der Rentenversicherung ) .

Dies haben Sie schon sehr richtig erkannt....

In ihrem Fall ist ja auch völlig unklar, WIE die Rentenversicherung jetzt nächste Woche über ihrem Widerspruch entscheiden wird.

Bei einer Ablehnung , müssten Sie ja Klage vor dem Sozialgericht einreichen und dann wird sich die ganze Sache sicher mindestens 1 Jahr und noch länger bis zur finalen Entscheidung hinziehen....

Alles Gute auf jeden Fall und viel Erfolg !

von
Koulchen

Hallo Corletto,

danke für den Tipp, daß die Krankenkasse das mit dem Zurückziehen des Reha-Antrags noch mal schriftlich bestätigen soll!

Daß man für den Reha-Antrag 10 Wochen Frist zur Einreichung hat, habe ich später auch in den Sozialgesetzbüchern gelesen - tja, zu spät.

Eine private Zusatzversicherung ist keine Option bei meinem Mann, weil ihn wegen einiger Vorerkrankungen und vieler Unfälle in den letzten Jahren sowieso kein Versicherer genommen hätte. Deshalb hat er ja auch bei seiner alten GKV den Krankengeld-Wahltarif beantragt, der allerdings abgelehnt wurde. Jetzt prüft die Krankenkasse immerhin Anfang nächster Woche, wie sie bei "Altfällen", also Versicherten mit AU bereits aus dem Jahr 2008, vorgehen will.

Was das Widerspruchsverfahren bei der DRV betrifft, bin ich eigentlich recht zuversichtlich, daß wir für die Beitragsberechnung der fraglichen Monate mit der Sozialklausel durchkommen. Mein Mann hatte damals implizit einen Antrag darauf gestellt (durch den Wortlaut seiner handschrifltichen Anmerkung auf der Einkommensmeldung), ohne konkret vorher etwas von dieser Klausel gehört zu haben. Wenn das klappt, hätte er nur die Hälfte dessen nachzuzahlen, was ursprünglich gefordert war. Mal abwarten.

Herzlichen Dank für die guten Wünsche und viele Grüße
Koulchen

von
KSC

was ich bei allem nicht so ganz begreife, dass Sie so vehement um die med. Reha kämpfen, wo Sie und ich doch eigentlich glauben,
dass diese das abgenutzte Knie ohnehin nicht repariert und nicht viel bringt.:-))
(siehe Ihre früheren Anfragen)

von
Koulchen

Hallo KSC,

in der medizinischen Reha soll festgestellt werden, was mein Mann noch hinbekommt. So sagte das auch der MDK-Gutachter. Quasi als Basis für eine nachfolgende "berufliche" Reha, weil es ja jetzt Essig damit ist, als selbständiger Maurermeister (Einzelunternehmer) weiterzuarbeiten.

Viele Grüße
Koulchen

von
Chris

So einige Dinge begreife ich auch nicht.

1. Wenn die DRV feststellt, dass die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen (im Moment) nicht gegeben sind, so sollte sie den Antrag nach § 14 SGB IX an die Krankenkasse weiterleiten. Die Krankenkasse kann dann einen Erstattungsanspruch geltend machen. Sollte sich herausstellen, dass die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen doch gegeben sind, so wird die DRV der Krankenkasse die Kosten erstatten.

2. Wenn Sie im laufenden Krankengeldbezug sind, so kann man den über den 31..12.08 die Zahlung/Anspruch KG nicht einfach stoppen. Dort scheinen ja echte "Spezialisten" am Werk zu sein....

von
Harald

Hallo Koulchen,

>>>Was das Widerspruchsverfahren bei der DRV betrifft, bin ich eigentlich recht zuversichtlich, daß wir für die Beitragsberechnung der fraglichen Monate mit der Sozialklausel durchkommen.<<<

Ihre Zuversicht kann ich nicht teilen.
Nach meinen Erfahrungen prüft bei einem Widerspruch zunächst die Verwaltung und ändert ggf. den Bescheid ab. Nur wenn keine Abhilfe geschaffen wird, wird der Wderspruch zur Entscheidung dem Widerspruchsausschuß vorgelegt mit dem Entscheidungsvorschlag, den Widerspruch zurückzuweisen.
Die Vorlage an den Widerspruchsausschuß lässt daher eigentlich nur den Schluß zu, daß dem Widerspruch nicht statt gegeben wird.

Trotzdem ein schönes Wochende

Harald

von
Koulchen

Hallo Chris,

was Sie unter Punkt 2 sagen, sehe ich genauso - vor allem, seitdem ich vorgestern im Krankenkassenforum über das BSG-Urteil B 1 KR 2/07 R gestolpert bin, das klipp und klar besagt, daß das Versicherungsverhältnis bei Eintritt der AU maßgeblich für den Krankengeldbezug ist (§ 44 Abs. 1 und § 46 SGB V). Vielleicht muß ich diese Karte trotzdem nicht ziehen, weil die größte deutsche Krankenkasse - genau diese! - das bis nächste Woche selbst herausfindet und den negativen Bescheid (falls man ein Telefonat überhaupt so nennen will) wieder zurückzieht.

Mit dem Punkt 1 habe ich ein paar Verständnisschwierigkeiten. In diesem Aspekt des Themas bin ich noch nicht so drin. Also: Die Krankenkasse würde grundsätzlich die Reha bewilligen. Wie ich Sie verstanden hatte, ging es bei Ihrer Aussage um die Reha-Leistung selbst. Das Übergangsgeld könnte mein Mann dann aber vergessen, was meines Wissens eine korrekte Auskunft ist, weil das nur vom Rentenversicherungsträger gewährt wird. Paßt das so?

Statt des Übergangsgelds müßte dann m.E. Krankengeld gezahlt werden (ebenfalls nach dem erwähnten § 44 Abs. 1 SGB V, weil kein Bezug von Übergangsgeld als Ruhenstatbestand nach § 49 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V mehr vorliegen würde). Womit natürlich wieder erklärt wäre, warum die Reha-Dame der Krankenkasse es gar nicht mal so schlecht fand bzw. sogar vorschlug, daß mein Mann den Antrag zurückzieht.

Was meinen Sie dazu? Ich finde es ziemlich seltsam, daß man bei der Krankenkasse vieles zunächst telefonisch zu klären versucht. Die relevanten Dinge fordere ich zur Sicherheit immer noch einmal schriftlich an.

Viele Grüße
Koulchen

von
Koulchen

Hallo Harald,

bin selbst gespannt, was sich ergibt.

In unserem Fall lief es übrigens so, daß unser Widerspruch am 20.10.08 rausging, in der Antwort darauf vom 28.10.08 die Anwendbarkeit der Sozialklausel nach § 165 Abs. 1a SGB grundsätzlich bestätigt, aber das Fehlen von Nachweisen über das laufende Arbeitseinkommen bemängelt wurde.

Daraufhin antworteten wir am 04.11.08 mit dem Eintrag unter Abschnitt 8.2.1 des zugehörigen Rechtshandbuchs der rvLiteratur, daß man die fehlenden Nachweise innerhalb einer angemessenen Frist hätte nachfordern oder nach Abschnitt 8.6 - je nach den vorliegenden Voraussetzungen - den Antrag hätte ablehnen oder Gestaltungsmöglichkeiten dazu aufzeigen müssen. Es erfolgte aber überhaupt keine Antwort auf den Antrag (entgegen den Bestimmungen des § 16 SGB I).

Der Effekt unseres Schreibens war eine Antwort vom 06.11.08, in der man meinem Mann mitteilte, der Widerspruch werde jetzt dem Widerspruchsausschuß vorgelegt.

Zweieinhalb Wochen nach dem eigentlichen Widerspruch mit mehreren Schreiben hin und her dazwischen - das ging doch ziemlich flott. Deshalb bin ich mir in diesem Fall gar nicht so sicher, ob der Sachverhalt überhaupt noch weiteren Stellen vorgelegt wurde, und darauf gründet sich meine Zuversicht. Zumindest würde man bei einer Ablehnung gut begründen müssen, warum man sich seinerzeit nicht an § 16 Abs. 3 SGB I gehalten hat, der besagt: "Die Leistungsträger sind verpflichtet, darauf hinzuwirken, daß unverzüglich klare und sachdienliche Anträge gestellt und unvollständige Angaben ergänzt werden."

Wir werden sehen.

Ihnen auch ein schönes Wochenende
Koulchen