Rente - Krankenkasse

von
SorayaB

Mein Bekannter hat einige Monate (erst) Krankengeld und dann Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung erhalten.
Jetzt wurde ihm im Nachhinein eine Rente wegen voller Erwerbsminderung gewährt. Die Erstattung läuft ja seit einiger Zeit etwas kompliziert (Rückabwicklung Rente - Krankengeld), was ich hierbei aber nicht verstehe, ist folgendes:
Die Krankenkasse kürzt doch ohnehin das Krankengeld um den Betrag der teilweisen EM-Rente. Wenn die jetzt rückwirkend die volle EM-Rente haben wollen, müssen die doch - ehe sie die volle Rente als Erstattungsforderung "einkassieren" - den Kürzungsbetrag zurückerstatten bzw. gegenrechnen, oder???
Mein Bekannter muss nun einen nicht unerheblichen Betrag an die Rentenversicherung rückzahlen (aus der teilweisen Rente).

von
Matze72

Aus der Sicht der RV:

Der Anspruch auf eine Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung (TEM) fällt weg, wenn rückwirkend (und somit zeitgleich) ein Anspruch auf Rente wegen voller Erwerbsminderung (VEM) besteht
Durch das Urteil des BSG vom 07.09.2010 haben Krankenkasse und Agenturen für Arbeit die Möglichkeit, einen Erstattungsanspruch auf die VOLLE Erwerbsminderungsrente zu stellen und nicht nur - wie vor dem Urteil gängige Praxis - auf den Differenzbetrag zwischen TEM und VEM.
Wie bereits richtig beschrieben, ist der Betrag der TEM, der von der Rentenversicherung an den Versicherten gezahlt wurde, auf den nun (rückwirkend) kein Anspruch besteht, dem Grunde nach durch den Versicherten zurückzuzahlen.

Aus der Sicht der KV:
Um die Rechtswirkungen der Krankengeldkürzung gemäß § 50 Abs.2 Nr. 2 SGB V und ggf. einen Erstattungsanspruch aus der aufgelaufenen Rente auszulösen, ist es erforderlich, dass bei dem Versicherten zum Zeitpunkt der Zuerkennung der Rentenleistung bereits Arbeitsunfähigkeit vorliegt.
Es müssen also zu diesem Zeitpunkt die Voraussetzungen für einen Anspruch auf Krankengeld erfüllt sein. Damit reicht es aus, wenn der Beginn der Arbeitsunfähigkeit einen Tag vor dem Rentenbeginn liegt. Es wird also nicht auf den Bezug des Krankengeldes und damit auch nicht auf den Beginn des Anspruchs auf Krankengeld (also ggf. den Tag nach der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit) abgestellt.

Nun ist vermutlich Ihrem Bekannten folgendes wiederfahren.
Er wurde krank, der Arbeitgeber zahlte Entgeltfortzahlung, und nachdem diese ausgeschöpft war, zahlte die Krankenkasse Krankengeld.
Dann wurde vermutlich die TEM beschieden. Die Krankenkasse kürzte daraufhin das Krankengeld um den Zahlbetrag der TEM ( und stellte einen Erstattungsanspruch auf eine ggf. vorhandene Nachzahlung - so z.B. wenn die TEM auf Dauer festgestellt worden ist)

Jetzt wurde rückwirkend die VEM beschieden. Hieraus entsteht ebenfalls eine Nachzahlung.
Der Anspruch auf TEM erlischt für die zeitgleichheit von TEM/VEM und muss vom Rentner erstattet werden
Nun hat die Krankenkasse (KK) aber dennoch Leistung gezahlt und kann, auf Grund o.g. BSG Urteil aus der Nachzahlung von der vollen VEM einen Erstattungsanspruch geltend machen.

Beispiel.
TEM = 300 EUR
VEM = 600 EUR
Krankengeld (KG) = 1000 EUR

Das KG wird ab 15.12.2013 in Höhe von 1000,- EUR mtl gezahlt.
Die RV stellt rückwirkend ab 01.01.2014 die TEM fest - mit Bescheid vom 31.03.2014
Nachzahlung TEM = 300,00 EUR x 3
KK stellt Erstattungsanspruch auf die Nachzahlung: 1000,- EUR hat die KK mtl. gezahlt - 300,00 EUR stehen mtl. zur Verfügung.
Die Nachzahlugng wird voll an die KK gezahlt
Ab 01.04.2014 erhält der Versicherte mtl.
700,- EUR KG und
300,- EUR TEM

Mit Bescheid vom 30.09.2014 stellt der RVT nun rückwirkend VEM ab 01.07.2014 fest,weil befristet erst ab dem 7. Monat
Der Anspruch auf TEM bestand daher nicht für die Zeit vom 01.07.2014 bis 30.09.2014 (bis zu diesem Tag wurde die TEM tatsächlich ausgezahlt)
Überzhalung ggü. den Versicherten von 300,- EUR x 3.

Die Nachzahlung aus der VEM 600 ,- EUR x 3 darf zuerst auf Grund o.g. BSG-Urteil die KK geltend machen.
Die KK hat ab 01.07.2014 mtl. 700 EUR gezahlt, ergo sie natürlich nun die 600,- EUR mtl. Nachzahlung haben will (und auch bekommt).

Durch den Bezug der VEM endet auch der Anspruch auf das KG (§ 50 Abs.1 Satz 1 Nr.1 SGB V).
Der Rentner bekommt daher ab 01.10.2014
600,- EUR mtl. VEM und
kein KG mehr

zusätzlich muss der Rentner nun die TEM vom 01.07.2014 bis 30.09.2014 zurückzahlen, da aus der Nachzahlung der VEM nichts mehr übrig geblieben ist, da die Krankenkasse alles vereinahmt hat.

Die restlichen 100,- EUR x 3 Überzahlung der Krankenkasse muss er - meines Erachtens - nicht erstatten.

von
Matze72

Nachtrag

Natürlich darf die KK nie mehr von der Nachzahlung mtl. verlangen, als sie selbst gezahlt hat.
Wenn das KG im o.g. Beispiel nicht 1000,- EUR sondern 750,- EUR mtl., wäre die Zahlung des KG
ab 01.01.2014 750,- EUR
ab 01.04.2014 450,- EUR (750 - 300)
und die Überzahlung von 01.07.2014 bis 30.09.2014 = 450,- EUR mtl.
Aus der Nachzahlung von 600,- * 3 darf die Krankenkasse ergo auch nur 450,- * 3 geltend machen.
folglich blieben aus der Nachzahlung 150,- * 3 übrig.
Die RV prüft natürlich dann, ob die jetzt noch vorhandene restliche NAchzahlung 150,- * 3 mit der Überzahlung von 300,- (TEM) * 3 aufgerechnet werden kann, sodass der Versicherte selbst nur noch 150,- (300,- - 150,-) * 3 zurückzahlen muss.

von
Matze72

NAchtrag:
Sollte anders als im ersten o.g. Beispiel die VEM nicht befristet sein, sondern am 30.09.2014 auf Dauer beschieden (weil beispielsweise eine zwischenzeitliche Reha-Maßnahme die Erwerbsfähigkeit nicht teilweise wiederherstellen konnte), so beginnt die VEM ab 01.01.2014

Dann passiert folgendes
Die TEM vom 01.01.2014 bis 30.09.2014 ist überzahlt. Da der Rentner die Nachzahlung vom 01-03/2014 nicht erhalten hat, muss er diese natürlich auch nicht zurückzahlen.
Ergo Überzahlung von 04-09/2014 = 300,- * 6.
Nachzahlung ensteht 600,- EUR * 9
Nun kommt die Krankenkasse natürlich an und will hier wiederum alles haben.
Allerdings steht ihr der Betrag, der bereits aus der Nachzahlung der TEM erstattet wurde nicht zu, sonst würde der KK ja auch 1 1/2 Renten erstattet werden. (§ 112 SGB X)
Daher bekommt in diesem Fall aus der Nachzahlung der TEM die KK
300,- * 3 (Jan-Mrz) und
600,- * 6 (Apr-Sep)

Übrig bleiben dann widerum 300,- * 3 für den Versicherten, wobei auch hier geprüft werden muss, inwieweit die restliche Nachzahlung mit der Überzahlung 300,- * 6 aufzurechnen ist.

von
SorayaB

Lieber Matze,
vielen Dank für diese ausführliche Antwort.
Wenn ich das richtig verstehe, dann passiert in dem Zeitraum, für den sich - im Nachhinein - alles überschneitet (tEM, vEM, KRG) für die Krankenkasse Folgendes:
Die KK kürzt um den tEM-Betrag und kassiert rückwirkend den vEM-Betrag, muss dann aber den Kürzungsbetrag nicht an den Versicherten rückerstatten. Sehe ich das richtig?????

von
Matze72

nein, denn wenn das um die tem-gekürzte krankengeld noch immer höher ist als die vem, will die krankenkasse die nachzahlung aus der VEM auch haben.

eine erstattung des gekürzten betrages der tem von der krankenkasse an den versicherten kommt auch nicht zum tragen.
durch den (rückwirkenden) anspruch auf VEM besteht auch (rückwirkend) überhaupt keine Anspruch auf das Krankengeld - unabhänig von der Höhe des KGs

Sie müssen sich das so vorstellen:
Hätte die RV sofort mit Beginn die Arbeitsunfähigkeit die VEM gezahlt, hätte die Krankenkasse auch niemals Krankengeld gezahlt.

Experten-Antwort

Hallo SorayaB.,

der von Ihnen beschriebene Sachverhalt betrifft eine sehr komplexe Materie. Im Prinzip kann man sich an den Ausführungen von Matze72 orientieren. Sofern weiterer Beratungsbedarf besteht, empfehlen wir Ihnen bzw. Ihrem Bekannten, sich an eine Beratungsstelle der Deutschen Rentenversicherung zu wenden.