Gesundheit / 13.09.2021

Berufsunfähig: tückische 50-Prozent-Klausel

Die 50-Prozent-Klausel erweist sich oft als Hürde, wenn es um die Anerkennung einer Berufsunfähigkeit geht. Was es mit der Klausel auf sich hat.

Berufsunfähig: tückische 50-Prozent-Klausel. – Frau im mittleren Alter mit Kopfschmerzen bei Ärztin.

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Berufsunfähigkeit: Was steht in den Versicherungsbedingungen?

Wer eine private Berufsunfähigkeitsversicherung (BU) abschließt, hat meist eine klare Vorstellung: Die Versicherung soll zahlen, sobald es die Gesundheit nicht mehr zulässt, dass man seine Arbeit richtig ausführen kann. Ein Arzt soll das dann bescheinigen. Doch so einfach ist es leider nicht.

Um den Begriff der Berufsunfähigkeit gibt es immer wieder Streit. Ein Blick in die Versicherungsbedingungen gibt schon einen ersten Eindruck, was Versicherungen darunter verstehen. Hier ist in der Regel von einem Zeitraum und einem prozentualen Grad die Rede. Das liest sich beispielsweise so:

Die versicherte Person ist berufsunfähig, wenn folgende Bedingungen vorliegen:

Die versicherte Person kann ihren Beruf für voraussichtlich mindestens sechs Monate ununterbrochen zu mindestens 50 Prozent nicht mehr ausüben

oder

sie konnte ihren Beruf sechs Monate ununterbrochen zu mindestens 50 Prozent nicht ausüben und dieser Zustand dauert an.


Was heißt „mindestens 50 Prozent“?

Entscheidend ist neben der zeitlichen Prognose – „voraussichtlich sechs Monate” – die 50-Prozent-Klausel. Wer zu mindestens 50 Prozent nicht mehr fähig ist, seinen Job auszuüben, bekommt die Leistung von der Versicherung.

Aber wann sind die 50 Prozent erreicht? In der Praxis kann es um diese Frage schnell Uneinigkeit geben. Jede dritte Ablehnung hat nach einer Statistik des Analysehauses Morgen und Morgen ihren Grund darin, dass der Mindestgrad der Berufsunfähigkeit von 50 Prozent nicht erreicht wird.

Björn Thorben M. Jöhnke hat als Fachanwalt für Versicherungsrecht regelmäßig mit der 50-Prozent Klausel zu tun. Der Hamburger Jurist ist auf die Arbeitskraftabsicherung spezialisiert und weiß, wie Versicherer an die Bewertung herangehen. „Der Versicherer schaut sich die Teiltätigkeiten des Versicherten an und ermittelt: Was geht noch, was nicht?“, weiß Jöhnke. „Er bedient sich hier einer medizinischen Einschätzung, durch interne wie auch externe Spezialisten.“ Dabei gehe es um die Antwort auf die Frage: Welche Tätigkeiten wurden ausgeübt, welchen Schwerpunkt gab es dabei und welche Einschränkungen liegen vor, die beim Grad der Berufsunfähigkeit einfließen? „Das ist also kein Katalog, sondern eine Summe von Einzelfallabwägungen.”

„Der Versicherer entscheidet, ob jemand berufsunfähig ist“

Und tatsächlich ist die Abwägung oft schwierig. Zum einen spielt die zeitliche Belastbarkeit eine Rolle: Wer früher acht Stunden am Tag am Schreibtisch gearbeitet hat und jetzt zum Beispiel krankheitsbedingt nur zwei Stunden arbeiten könnte, der wird die 50-Prozent-Hürde wohl locker nehmen.

Aber heißt das im Umkehrschluss, dass derjenige, der noch sechs Stunden arbeiten könnte, nicht berufsunfähig ist? So einfach kann es sich der Versicherer nicht machen.

Anders als etwa bei der gesetzlichen Erwerbsminderungsrente kommt es bei der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung auch bis ins Detail auf die Art der Tätigkeit an, wie Stephan Kaiser vom BU-Expertenservice festhält. Er begleitet Leistungsfälle notfalls auch juristisch: „Die Bestimmung des BU-Grades ist eine rechtliche Aufgabe, keine medizinische. Nicht der Arzt entscheidet, ob jemand berufsunfähig ist, sondern der Versicherer“.

Den Weg zur Feststellung der Berufsunfähigkeit müsse man sich so vorstellen: „Der eigene Job wird in Teilbereiche zerlegt. Und für jeden dieser Teilbereiche wird festgestellt: Kann der Antragsteller das noch machen oder nicht? Und dann wird eine Gewichtung vorgenommen“. Nicht jede Teiltätigkeit sei gleich viel wert, sondern manche prägen den Beruf komplett. „Nehmen wir zum Beispiel einen Schifffahrtslotsen: Wenn der nicht mehr die Strickleiter außen am Schiff hochklettern kann, dann hat er einen BU-Grad von 100 Prozent. Denn alle Arbeiten als Lotse hängen von der Fähigkeit ab, da hochzuklettern.“

Erwerbsminderungsrente

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Berufsunfähigkeit bei psychischen Beschwerden

So einfach der Lotse zu verstehen und seine Berufsunfähigkeit nachzuvollziehen ist, so unklar ist der Sachverhalt in vielen anderen Bereichen, wie Anwalt Jöhnke aus der Praxis zu berichten weiß: „Der Klassiker ist die Psyche – hier gibt es immer wieder offene Fragen und Streit.“ Es komme darauf an, was der Versicherte vorträgt und was der behandelnde Facharzt beisteuern kann. „Hier geht es darum, ob Beschwerden schlüssig und nachvollziehbar vorgetragen werden.”

Es geht also nicht nur um die Feststellungen der Ärzte, sondern auch darum, wie gut man selbst seine gesundheitlichen Probleme und ihre Auswirkungen im Job darstellen kann. Hilfreich ist es, sich typische Arbeitstage im Detail vorzunehmen und für jede einzelne Tätigkeit sich selbst die Frage zu beantworten, inwieweit man sie noch ausüben kann.

Wer längere Zeit krank ist und seine Ansprüche gegen den BU-Versicherer durchsetzen will, sollte frühzeitig auf einen Experten zurückgreifen – auch, um im Kampf um die 50 Prozent-Grenze Chancengleichheit mit den Rechtsabteilungen der Versicherer zu haben. „Versicherungsrecht ist praktisch Einzelfallrecht“, betont der Jurist. Es gebe weder eine klare gesetzliche Grundlage, wie die Invalidität zu bemessen ist, noch eine durchgehend verbraucherfreundliche Rechtsprechung.

Wie wird bei Teilzeitkräften eine Berufsunfähigkeit ermittelt?

Manchmal kommt es vor, dass man die Arbeitszeit reduzieren will oder muss. Kinderbetreuung kann ein Grund dafür sein, die Pflege eines Angehörigen oder auch Kurzarbeit, wie sie jetzt in der Corona-Zeit viele Angestellte getroffen hat. Dann stellt sich die Frage: Bezieht sich die 50-Prozent-Grenze auf die volle Arbeitszeit oder auf die reduzierte? Kann jemand von acht Vollzeitstunden nur noch drei arbeiten, dann wird er oft berufsunfähig sein. Was aber, wenn er nur vier Stunden arbeitet und drei davon noch möglich sind?

Die Rechtsprechung tendiert zu der Auffassung, dass zumindest eine nur vorübergehende Reduzierung der Arbeitszeit nicht dazu führen darf, dass der Versicherer die Anerkennung der Berufsunfähigkeit verweigert. Das heißt: Wer nur vorübergehend weniger arbeitet, wird trotzdem so behandelt, als sei er noch in Vollzeit tätig.

Viele Versicherer haben Berufsunfähigkeitsversicherungen mit einer sogenannten Teilzeitklausel im Angebot, die den Schutz von Teilzeitbeschäftigten besonders hervorheben. Bei der Beratung für eine Berufsunfähigkeitsversicherung sollten Sie sich diese Klausel ausführlich erklären lassen. In Einzelfällen kann es durchaus sinnvoll sein, einen Vertrag mit einer entsprechenden Klausel zu wählen.

Selbstständige und Berufsunfähigkeit

Auch für Selbstständige gilt die 50-Prozent-Regel. Sie müssen sich aber auch mit der Umorganisationsklausel auseinandersetzen, die eine zusätzliche Hürde darstellt, wie Experte Kaiser berichtet. „Der Selbstständige hat das Direktionsrecht in der eigenen Firma. Im Fall einer Berufsunfähigkeit muss er dieses auch auf sich anwenden.“

Es wird also gefragt: Welche Tätigkeiten kann der Firmeninhaber an Mitarbeiter delegieren, sodass er weiter als Chef agieren kann? Dafür muss dann genau geprüft werden: Was macht der Chef eigentlich täglich? Was machen die Mitarbeiter? Und wie können die Arbeiten daraufhin umverteilt werden?

Gleichzeitig muss klar sein: Das Aufgabenfeld nach der Umorganisation muss der Stellung als Unternehmensinhaber angemessen sein und die Umorganisation muss wirtschaftlich zumutbar sein. So kann der Versicherer bei kleineren Firmen nicht verlangen, dass einfach ein Ersatz für den Chef eingestellt wird.

Mehr als 50 Prozent berufsunfähig und trotzdem keine Leistung?

Das kann passieren, wenn Sie eine Berufsunfähigkeitsversicherung abgeschlossen haben, die eine Verweisung vorsieht. Unterschieden wird zwischen der abstrakten Verweisung und der konkreten Verweisung.

Eine konkrete Verweisung erfolgt, wenn Sie berufsunfähig in Ihrem früheren Job sind, tatsächlich aber einen neuen Job ausüben, der nach Gehalt und sozialer Stellung mit dem früheren vergleichbar ist und unter anderem ein ähnliches Gehalt bietet. Wer also nach einer Erkrankung wieder in den alten Job zurückkehrt, wird keine Berufsunfähigkeitsrente mehr bekommen. Wer nach einer Erkrankung nur noch eingeschränkt – zum Beispiel in Teilzeit – arbeiten kann, der kann seine Rente oft weiter beziehen.

Eine abstrakte Verweisung dagegen ermöglicht es der Versicherung, Sie auf eine Tätigkeit zu verweisen, die nichts mit Ihrem früheren Job zu tun hat – unabhängig davon, ob Sie eine solche Tätigkeit wollen oder ob es überhaupt eine Stelle für Sie gibt. Berufsunfähigkeitsversicherungen mit einer abstrakten Verweisung bei der Erstprüfung Ihres Anspruches sind heute selten geworden. Der Schutz wird dadurch extrem entwertet.

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Autor

Oliver Mest