Im Fokus / 16.01.2017

Die Zukunft der psychosomatischen Rehabilitation

Um eine ganzheitliche Versorgung in der Rehabilitation zu gewährleisten, sollten Körper, Seele und Lebensumstände im Zusammenhang betrachtet werden. Die Versorgungsrealität hinkt diesem Anspruch teilweise noch hinterher.

Rehapatienten unterhalten sich in einem Stuhlkreis. Bildnachweis: wdv © Hermann, Olaf Georg

Inhalt

Ziel: Integrierte Versorgung

Immer mehr setzt sich im Bewusstsein sowohl von Patienten, Ärzten und Therapeuten als auch bei den Kostenträgern und in der Politik die Erkenntnis durch, dass körperliche Erkrankung, seelische Belastung und die begleitenden Lebensumstände in einem engen Zusammenhang miteinander stehen.

Darum müssen sie auch bei der Behandlung erkrankter Menschen gemeinsam Berücksichtigung finden. In der Versorgungsrealität findet sich diese „ganzheitliche“ oder „integrierte“ Herangehensweise aber an vielen Stellen noch nicht hinreichend wieder.

So stand gerade dieser Aspekt im Zentrum der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Klinische Psychotherapie, Prävention und psychosomatische Rehabilitation (DGPPR). Das Motto der Tagung lautete „Ein Psychosomatiker ist einer, der auch Körper kann – Integration als Stärke der psychosomatischen Rehabilitation“. Zu diesem Anlass trafen sich Ärzte, Psychologen, Forscher und Mitarbeiter der Deutschen Rentenversicherung (DRV) aus ganz Deutschland in der Fachklinik Aukrug der DRV Nord am 16. und 17. September 2016.

Die 1992 gegründete DGPPR ist die wichtigste deutsche Fachgesellschaft für die psychosomatische Rehabilitation. Sie ist beteiligt an der Leitlinienentwicklung, richtet regelmäßig eigene Satellitensymposien auf den deutschen Kongressen für Rehabilitation und für Psychosomatik aus und kümmert sich um die Vernetzung von Klinikern, Rentenversicherungsträgern, Forschung und Politik. Außerdem fördert sie die Patientenversorgung, die Weiterbildung und die Qualitätssicherung.

Mit der Fachklinik Aukrug der DRV Nord wählte die DGPPR ein Haus, das mit seinen Fachabteilungen Innere Medizin, Orthopädie und Psychosomatik dem Thema fachbereichsübergreifende Versorgung in Rehabilitation und Berufsorientierung besondere Aufmerksamkeit schenkt.

„Die Zusammenführung von Körper- und Seelenmedizin ist entscheidend nicht nur, um der Leidensrealität vieler Menschen gerecht zu werden, sondern auch um unseren Reha-Auftrag zu erfüllen“, so Dr. Timo Specht, Gastgeber und Ärztlicher Direktor der Fachklinik in seiner Begrüßung. „Die geforderte Orientierung an Funktionseinschränkungen, beruflichen Anforderungen, Teilhabe, Eigenverantwortlichkeit und Nachhaltigkeit lässt sich nur mit einem ganzheitlichen Ansatz erfüllen, der die Grenzen einzelner Fachgebiete überwindet und die Befähigung der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden zum Ziel hat.“

Dr. Ingrid Künzler, Geschäftsführerin der DRV Nord, nimmt in ihrem Willkommensgruß das Motto der Klinik „Sowohl als auch“ auf und weist auf die Doppelrolle der DRV Nord als Klinikträgerin und regionaler Rentenversicherung hin. „Es geht uns mit unseren Kliniken nicht nur um die Erfüllung unseres Versorgungsauftrages, sondern wir nutzen sie auch im fachlichen Austausch mit unseren sozialmedizinischen, Reha-strategischen und Leistungs-Bereichen, wir schätzen die volle Transparenz und wir verfolgen mit ihnen strategische Entwicklungs-Ziele.“

Über zwei Tage war ein dichtes und anspruchsvolles Programm aus ganz unterschiedlichen Perspektiven geboten mit Beiträgen von Klinikern, Forschern und DRV-Vertreterinnen zu den Themen Berufsorientierung (MBOR), konkreter klinischer Versorgung, Bewegungstherapie, klinischer Psychotherapie, ganztägig ambulanter Reha, sozialmedizinischer Leistungsbeurteilung, Forschungsförderung und Qualitätssicherung.

Zwei wesentliche Punkte

In allen besprochenen Themenfeldern fanden sich dabei zwei gemeinsame Kernaussagen: Zwar sind zum einen die zur Verfügung stehenden Methoden und Kompetenzen oft sehr gut, es mangelt aber noch an einer guten Zusammenarbeit der unterschiedlichen Leistungserbringer (zum Beispiel Akut-Klinik, Reha-Klinik, Rentenversicherung, Krankenversicherung, Agentur für Arbeit, Hausarzt, Facharzt, Psychotherapeut, Physiotherapeut, soziale Dienste). So bestehen im Hinblick auf die sogenannte „Nahtlosigkeit“ in der Versorgungskette noch deutliche Verbesserungspotenziale.

Zum anderen gibt es in der Versorgungslandschaft immer noch eine Kluft zwischen einer „Medizin für körperlose Seelen und seelenlose Körper“ (Thure von Uexküll), die der Leidensrealität vieler Menschen nicht ausreichend gerecht wird, bei denen körperliche Erkrankung, seelische Belastung und schwierige Lebensverhältnisse zusammenwirken. Gerade die psychosomatische Rehabilitation leistet für den hierfür erforderlichen Brückenschlag zwischen Körper- und Seelenmedizin einen wichtigen Beitrag.

Berufsorientierung

Ein wichtiger aktueller Trend in der medizinischen Rehabilitation sind gezielte Maßnahmen, um Menschen zu helfen, beruflichen Anforderungen wieder besser gewachsen zu sein.

Dies dient nicht nur dem gesetzlichen und gesellschaftlichen Auftrag, sondern tatsächlich auch den Versicherten selbst, da eine gelingende berufliche Wiedereingliederung in der Regel auch mit einer gesundheitlichen Stabilisierung und einer Stärkung des Selbstwerterlebens einhergeht.

Während in der orthopädischen Reha entsprechende, den Bewegungsapparat betreffende Trainingsmethoden bereits in vielen Kliniken etabliert werden konnten, ist es eine neuere Entwicklung, auch die seelischen, geistigen und zwischenmenschlichen Belastungen am Arbeitsplatz in den Fokus zu nehmen. Dabei geht es vor allem um Patienten mit einer sogenannten „besonderen beruflichen Problemlage“, die ohne besondere Unterstützungsmaßnahmen häufig dauerhaft aus dem Erwerbsprozess ausscheiden.

Praktisch bedeutet das neben der Behandlung der Erkrankung auch, sich mit deren Auswirkung auf das Berufsleben zu beschäftigen und zum einen verschiedene Fertigkeiten zu trainieren, wie Selbstbehauptung und Abgrenzungsfähigkeit, Kommunikation, Stressbewältigung, Selbstfürsorge und Selbstwertstärkung, Konzentrationsfähigkeit. Auch das Zurückgewinnen von Vertrauen in die eigene Leistungsfähigkeit beziehungsweise die Überwindung von Resignation spielt eine Rolle.

Zum anderen kommt es aber auch auf die Hilfe bei der Überwindung von äußeren Schwierigkeiten an. Hierfür sollen zusätzlich zur Nachsorge die Möglichkeiten von individuellem Fallmanagement für die Zeit nach der Reha weiterentwickelt werden, zum Beispiel bei der Koordination von Sozialversicherung, Arbeitgeber, Betriebs- und Hausärzten

Sport- und Bewegungstherapie

Psychosomatische Reha bedeutet nicht nur Psychotherapie, sondern sie besteht aus vielen unterschiedlichen Bausteinen, die zusammen ein Ganzes ergeben, sie ist also „multimodal“.

Einer der wichtigsten ist die Sport- und Bewegungstherapie, die nicht nur sehr gute Wirkeffekte bei vielen körperlichen Störungen hat (etwa Herz- und Lungenerkrankungen, Rückenschmerzen, Zuckerkrankheit), sondern auch bei seelischen Erkrankungen (wie Depressionen, Angststörungen, Burnout).

Regelmäßige körperliche Aktivität hat überdies den großen Vorteil, dass Patienten sie nach der Reha selbständig fortführen können, sie oft mit positiven zwischenmenschlichen Kontakten verbunden ist und Spaß macht – und damit mehr ist als nur eine reine medizinische Maßnahme.

Auf der Tagung wurden moderne bewegungstherapeutische Konzepte, Erfahrungen mit deren praktischer Umsetzung und aktuelle wissenschaftliche Belege für deren Wirksamkeit vorgestellt. So konnte unter anderem gezeigt werden, dass schon eine Steigerung von alltäglicher Bewegung (beispielsweise Treppe statt Fahrstuhl, Fahrrad statt Auto) sich in Gesundheit und Lebenserwartung niederschlägt.

Ganztägige ambulante psychosomatische Rehabilitation

Traditionell wird die psychosomatische Rehabilitation stationär von Kliniken angeboten, die meist fern des Wohnortes in reizvoller Landschaft liegen.

Im Besonderen in größeren Städten etablieren sich aber vermehrt Einrichtungen, die als Alternative eine wohnortnahe, ambulante Behandlung anbieten, bei der die Patienten zum Abend wieder in ihr Zuhause zurückkehren. Hierfür wurden eigene Konzepte entwickelt und deren Wirksamkeit wissenschaftlich nachgewiesen.

Gerade wenn ein Ziel der Reha die Vorbereitung auf den beruflichen Wiedereinstieg ist, wird diese Variante von vielen Patienten als günstig erlebt, weil es einem Training entspricht „als wenn ich zur Arbeit ginge, aber anders wiederkomme“. Eine wichtige Frage für die kommenden Jahre wird sein, für welche Patienten das Angebot geeignet und wie die Vergütung zu regeln ist.

Seelisch bedingte körperliche Beschwerden

Eine wichtige aktuelle Entwicklung in der psychosomatischen Medizin insgesamt ist der Umgang mit seelisch verursachten körperlichen Beschwerden, insbesondere dann, wenn Betroffene dadurch im Alltag stark beeinträchtigt sind und Schwierigkeiten mit der Bewältigung haben.

Es hat sich gezeigt, dass Körper und Seele auch bei diesen Erkrankungen nicht sinnvoll getrennt werden können, sondern ihr enges Zusammenspiel beachtet werden muss – unabhängig davon, in welchem Ausmaß organmedizinische körperliche Schäden und begleitende seelische Störungen dabei eine Rolle spielen.

Die bisherige diagnostische Einordnung als sogenannte „somatoforme Störung“ zeigt hierbei Schwächen, weshalb sie in den kommenden Jahren durch die Diagnose „somatische Belastungsstörung“ abgelöst werden wird. Diese Änderung begleitet die Fortschritte in der Behandlung, bei der es in einem ganzheitlichen Ansatz vor allem darauf ankommen wird, die Betroffenen in ihrem Leiden ernst zu nehmen und nicht zu stigmatisieren, sie gegebenenfalls für eine psychotherapeutische Hilfe beim Umgang mit den Beschwerden zu gewinnen und die Kooperation zwischen den unterschiedlichen Behandlern (Hausarzt, Psychotherapeut, Facharzt, Klinik) zu fördern.

Ängste bei körperlichen Erkrankungen

Angst als Reaktion auf körperliche Erkrankung ist zunächst etwas normales, aber sie kann auch die Bewältigung des Betroffenen überfordern und sich (auch über die Stabilisierung der körperlichen Störung hinaus) zu einer Angsterkrankung entwickeln.

Diese bedarf dann einer eigenen Behandlung, bei der sinnvollerweise Körper und Seele gemeinsam und in ihrem Zusammenspiel betrachtet werden.

Auch für den Beruf kann das von großer Bedeutung sein, wenn zum Beispiel zunächst die körperliche Erkrankung zu Arbeitsunfähigkeit führte, aber dann die seelische Problematik die Wiederaufnahme der Tätigkeit verhindert und das der Angst folgende Vermeidungsverhalten zu einer Chronifizierung führt.

Ein weiteres Problem ist, dass eine seelische Störung (über das vegetative Nervensystem, Hormone und Botenstoffe) wiederum zu einer Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit und auch zu einer Verschlechterung der körperlichen Erkrankung führen kann, wie das beispielsweise für Herz-Kreislauferkrankungen sehr gut belegt werden konnte. Eine ganzheitlich angelegte psychosomatische Reha kann hier von großem Nutzen sein.

Fächerübergreifende Rehabilitation

Viele Gründe, darunter die Patienten-, Teilhabe- und Berufsorientierung oder die sozialmedizinische Leistungsbeurteilung, sprechen für eine noch stärkere Zusammenführung von Körper- und Seelenmedizin in der medizinischen Rehabilitation.

Der Bedarf dürfte jedoch unter anderem infolge der steigenden Beteiligung älterer Menschen am Berufsleben noch zunehmen.

Dabei besteht die Schwierigkeit in der Umsetzung etwa darin, in den Kliniken viele unterschiedliche Kompetenzen vorhalten zu müssen (was angesichts des hohen Kostendruckes nicht leicht ist), um diese dann organisatorisch zusammenzuführen (was mit einem Mehr an Zeitaufwand, interdisziplinärem Austausch und komplexerer Planung verbunden ist). In Modellkliniken konnte gezeigt werden, wie das auch im Hinblick auf die Berufsorientierung gelingen kann – welchen Mehraufwand es aber auch erfordert.

Wenn gleichzeitig Reha-Bedarf besteht sowohl für eine seelische als auch eine körperliche Erkrankung, wird die Durchführung einer psychosomatischen Reha in einer Klinik mit zusätzlicher organmedizinischer Kompetenz empfohlen, da die seelische Störung in der somatischen Reha (wegen der kürzeren Liegezeit und der geringeren Ressourcen) nicht ausreichend mitbehandelt werden kann.

Reha-Qualitätssicherung durch die DRV

Seit vielen Jahren entwickelt die DRV kontinuierlich ihre Instrumente zur Sicherung und Überprüfung der Qualität in den Reha-Kliniken weiter, zum Beispiel im Hinblick auf Patientenzufriedenheit oder die Erfüllung von Behandlungsstandards.

Sie werden auch genutzt, um die Einrichtungen zu bewerten und werden regelmäßig bei den wissenschaftlichen Tagungen thematisiert: Wichtige Fragestellungen sind dabei, inwiefern durch die verwendeten Methoden tatsächlich die Behandlungsqualität abgebildet wird und wie man Kliniken, die unterschiedliche Patientengruppen behandeln, miteinander fair vergleichen kann.

Aktuelle Entwicklungen wurden vorgestellt, speziell im Hinblick auf die Nutzung der Instrumente bei der Zuweisungssteuerung, bei der Berücksichtigung integrativer und berufsorientierter Leistungen und beim Erfolg der längerfristigen beruflichen Integration.