Frau Dibbelt, Sie beschäftigen sich wissenschaftlich mit Zielen, die sich Reha-Patienten vornehmen. Warum sind Reha-Ziele wichtig?
Interviewer
Stellen Sie sich eine Wanderung in den Bergen vor: Sie nehmen sich vor, einen Gipfel zu besteigen. Mit diesem Ziel vor Augen sind Sie bereit, etwas zu investieren, Anstrengungen und Unannehmlichkeiten in Kauf zu nehmen.
In der Reha ist das ähnlich: Chronische Krankheiten erfordern von Patienten erhebliche Umstellungen ihrer Lebensgewohnheiten: Menschen, die nie Sport betrieben haben, sollen sich regelmäßig körperlich betätigen, mit dem Rauchen aufhören, sich gesund ernähren. Das schafft man nur, wenn man ein klares und attraktives Ziel vor Augen hat.
Reha-Ziele sind deshalb nicht nur für den Reha-Aufenthalt an sich wichtig – der dauert ja meist nur wenige Wochen. Sie sollen vor allem auch für die Zeit danach motivieren, in der die neuen Verhaltensweisen in den Alltag integriert und stabilisiert werden müssen. Es ist wichtig, die Reha-Ziele langfristig zu verfolgen.
In der Reha ist das ähnlich: Chronische Krankheiten erfordern von Patienten erhebliche Umstellungen ihrer Lebensgewohnheiten: Menschen, die nie Sport betrieben haben, sollen sich regelmäßig körperlich betätigen, mit dem Rauchen aufhören, sich gesund ernähren. Das schafft man nur, wenn man ein klares und attraktives Ziel vor Augen hat.
Reha-Ziele sind deshalb nicht nur für den Reha-Aufenthalt an sich wichtig – der dauert ja meist nur wenige Wochen. Sie sollen vor allem auch für die Zeit danach motivieren, in der die neuen Verhaltensweisen in den Alltag integriert und stabilisiert werden müssen. Es ist wichtig, die Reha-Ziele langfristig zu verfolgen.
Dibbelt
Spielen die Ziele dann für den Aufenthalt in der Klinik eine untergeordnete Rolle?
Interviewer
Nein, im Gegenteil. Die Ziele werden in der Regel gleich zu Beginn bei der Aufnahme besprochen. Das Gespräch ist für das Reha-Zentrum so wichtig, weil die Ärzte dann wissen, was die Patienten sich wünschen, welche Vorstellungen sie haben und ob den Patienten klar ist, was auf sie zukommt. Diese Vorstellungen lassen sich dann mit dem Behandlungskonzept verknüpfen. Notfalls müssen sie auch korrigiert werden.
Dibbelt
Werden die Ziele also im Behandlungsplan berücksichtigt?
Interviewer
Ja, das ist sogar vorgeschrieben. Die Ärztin oder der Arzt muss die individuellen Reha-Ziele dokumentieren. Die Aushandlung von Behandlungszielen ist z. B. in der Verhaltenstherapeutischen Psychotherapie ein eigener Behandlungsschritt. Dort geht es ja auch darum, Verhalten zu verändern. Verhaltenstherapeutische Psychotherapeuten lernen in Ihrer Ausbildung, wie man Ziele mit Patienten erarbeitet, Ärzte dagegen nicht.
Die Zielvereinbarung mit Rehabilitanden ist keine triviale, sondern eine komplexe Aufgabe, die Training erfordert. In den PARZIVAR-Projekten, die wir zusammen mit Frau Dr. Glattacker von der Sektion Versorgungsforschung und Rehabilitationsforschung (SEVERA) am Universitätsklinikum Freiburg durchgeführt haben, haben wir Trainingskonzepte und Leitfäden zur Reha-Zielarbeit entwickelt und erprobt, übrigens nicht nur für Ärzte, sondern für alle Berufsgruppen, die mit Patienten arbeiten. Der Name PARZIVAR steht für „Partizipative Zielvereinbarung in der Rehabilitation“.
Die Zielvereinbarung mit Rehabilitanden ist keine triviale, sondern eine komplexe Aufgabe, die Training erfordert. In den PARZIVAR-Projekten, die wir zusammen mit Frau Dr. Glattacker von der Sektion Versorgungsforschung und Rehabilitationsforschung (SEVERA) am Universitätsklinikum Freiburg durchgeführt haben, haben wir Trainingskonzepte und Leitfäden zur Reha-Zielarbeit entwickelt und erprobt, übrigens nicht nur für Ärzte, sondern für alle Berufsgruppen, die mit Patienten arbeiten. Der Name PARZIVAR steht für „Partizipative Zielvereinbarung in der Rehabilitation“.
Dibbelt
Arzt oder Psychologe - wer ist der richtige Ansprechpartner für die Vereinbarkung von Reha-Zielen?
Interviewer
In der Tat wird seit längerem diskutiert, ob anstelle der Ärzte die Therapeuten – und nicht nur Psychotherapeuten, sondern auch Bewegungstherapeuten – Reha-Ziele mit den Patienten erarbeiten sollten. Ich glaube, dass es wichtig ist, dass die Ärzte als verantwortliche „Leiter“ des Reha-Verfahrens zu Beginn mit den Patienten über Reha-Ziele sprechen. Immerhin sind sie für den Patienten der Hauptansprechpartner.
Das PARZIVAR-Konzept sieht vor, dass die Ärzte eine Art Rahmenzielvereinbarung mit den Patienten treffen, in denen wichtige Teilhabeziele der Patienten und übergeordnete Behandlungsziele festgehalten werden. Diese werden dann mit den jeweiligen Therapeuten konkretisiert oder ergänzt.
Dabei geht es dann auch darum, die Wünsche und Ziele der Patienten auf Realisierbarkeit zu überprüfen und realistische Ziele zu erarbeiten. Im PARZIVAR-Konzept nennen wir das Realismus-Check. Dabei schauen sich die Behandler gemeinsam mit den Patienten an, welche Einschränkungen bestehen, ob sie dauerhaft bleiben werden, und – ganz wichtig – wie die Wünsche und Ziele der Patienten dann trotz der Einschränkungen ggf. auf anderen Wegen erreicht werden könnten. Z. B. könnte ein bisher sehr aktiver Sportler Trainerfunktionen übernehmen und so weiter in seinem Verein oder in seiner Sportart eine wichtige Funktion ausfüllen.
Das PARZIVAR-Konzept sieht vor, dass die Ärzte eine Art Rahmenzielvereinbarung mit den Patienten treffen, in denen wichtige Teilhabeziele der Patienten und übergeordnete Behandlungsziele festgehalten werden. Diese werden dann mit den jeweiligen Therapeuten konkretisiert oder ergänzt.
Dabei geht es dann auch darum, die Wünsche und Ziele der Patienten auf Realisierbarkeit zu überprüfen und realistische Ziele zu erarbeiten. Im PARZIVAR-Konzept nennen wir das Realismus-Check. Dabei schauen sich die Behandler gemeinsam mit den Patienten an, welche Einschränkungen bestehen, ob sie dauerhaft bleiben werden, und – ganz wichtig – wie die Wünsche und Ziele der Patienten dann trotz der Einschränkungen ggf. auf anderen Wegen erreicht werden könnten. Z. B. könnte ein bisher sehr aktiver Sportler Trainerfunktionen übernehmen und so weiter in seinem Verein oder in seiner Sportart eine wichtige Funktion ausfüllen.
Dibbelt
Ist es sinnvoll, sich schon vor einer Reha Gedanken über die Ziele einer Reha zu machen?
Interviewer
Ja, auf jeden Fall. Viele Kliniken verschicken vorab Formulare, auf denen oft sehr allgemein nach den Zielen für die Reha gefragt wird. Entsprechend allgemein fallen dann auch die Ziele aus, z. B.: „Weniger Schmerzen“ oder „weniger Stress“.
Dibbelt
Wie sollte ein Patient zusammen mit einem Arzt seine Reha-Ziele formulieren, wenn er seine Reha-Maßnahme so effektiv wie möglich nutzen will?
Interviewer
Diese Frage haben wir im Rahmen unseres Projekts erforscht. Daraus entstand ein Leitfaden für die Zielvereinbarung, wonach zunächst allgemeine und wenig differenzierte Ziele konkretisiert, d.h. anhand von Soll- und Istwerten sowie Zielgrößen, an denen Veränderungen abgelesen werden können, definiert werden sollen.
Grundlegende Frage ist: Wie ist es jetzt, wie soll es sein und woran erkenne ich eine Verbesserung? Relativ einfach ist das bei Zielen wie „4 Kilo abnehmen“.
Schwieriger ist es bei Zielen wie „weniger Stress haben“. Zunächst müsste man klären, welche Erfahrungen der Patient genau mit „Stress“ meint, in welchen Situationen er diese gemacht hat und woran er eine positive Veränderung festmacht.
Die Ziele sollten mit der Lebenswelt des Patienten und seinen Aktivitäten verknüpft werden und sie sollten dem Patienten wirklich wichtig sein – zum Beispiel „wieder mit den Kindern oder Enkeln Fußball spielen können“.
Grundlegende Frage ist: Wie ist es jetzt, wie soll es sein und woran erkenne ich eine Verbesserung? Relativ einfach ist das bei Zielen wie „4 Kilo abnehmen“.
Schwieriger ist es bei Zielen wie „weniger Stress haben“. Zunächst müsste man klären, welche Erfahrungen der Patient genau mit „Stress“ meint, in welchen Situationen er diese gemacht hat und woran er eine positive Veränderung festmacht.
Die Ziele sollten mit der Lebenswelt des Patienten und seinen Aktivitäten verknüpft werden und sie sollten dem Patienten wirklich wichtig sein – zum Beispiel „wieder mit den Kindern oder Enkeln Fußball spielen können“.
Dibbelt
Jetzt sind Patienten keine Fachleute und wissen bei einigen Zielen vielleicht nicht, ob die Verwirklichung medizinisch überhaupt möglich ist.
Interviewer
Der oben erwähnte „Realismus-Check“ gehört zur Zielvereinbarung. Ziele können überzogen sein oder auch zu anspruchslos. Das muss mit den Patienten auch anhand er Erfahrungen in der Reha ausgehandelt werden. Die Ärzte bringen da ihre Erfahrungen in die Gespräche ein.
Dibbelt
Nehmen wir den Fall eines Infarktpatienten: Nach einem so einschneidenden Erlebnis trauen sich viele in der kardiologischen Reha kaum Sport zu, sind sehr vorsichtig.
Interviewer
Da ist es dann ganz wichtig, dass diese Schwelle überwunden wird: Rehabilitanden lernen in der Reha vor allem, auf Signale ihres Körpers zu achten: Was sind Anzeichen für normale Anstrengung, was sind Anzeichen für Überlastung? Was kann ich tolerieren, wann sollte ich aufhören?
Wenn man darin Sicherheit gewonnen hat, können die Ziele im Lauf des Trainings und der Reha anspruchsvoller werden, dann hat man Erfolgserlebnisse.
Wenn man darin Sicherheit gewonnen hat, können die Ziele im Lauf des Trainings und der Reha anspruchsvoller werden, dann hat man Erfolgserlebnisse.
Dibbelt
Es gibt auch den umgekehrten Fall: Was, wenn die Ziele unrealistisch sind? Wenn etwa der Arzt sagen muss, dass das Ziel „wieder Kampfsport betreiben“ besser nicht verwirklicht werden sollte?
Interviewer
Dann rate ich dazu, leidensgerechte Alternativen zu suchen, die aber mit dem Inhalt noch etwas zu tun haben. Vielleicht geht ja Aikido oder Tai Chi?
Dibbelt
Bedeutet das, man sollte die Reha auch als Gelegenheit für neue Erfahrungen nutzen?
Interviewer
Genau. Viele Reha-Kliniken verfügen ja über ein breites Angebot an Sport und Bewegung. Die Therapeuten ermuntern dazu, Neues auszuprobieren: Ballsport, Ausdauersport, Schwimmen, Laufen, Nordic-Walking, Qigong, Tai Chi, Bogenschießen, Klettern usw.
Dibbelt
Jetzt die spannende Frage, was passiert mit meinen Reha-Zielen nach der Reha?
Interviewer
Unser PARZIVAR-Konzept sieht vor, dass man am Ende der Reha eine erneute Zielvereinbarung für die Zeit nach der Reha trifft. Dabei liegt der Schwerpunkt auf der Umsetzung der Ziele im Alltag. In der Klinik ist es einfach, man hat einen Therapieplan, sonst keine Verpflichtungen und die Therapeuten sagen einem, was man tun soll und wie. Das alles muss man im Alltag selbst organisieren und mit Job und Familie koordinieren.
Wir halten die Patienten deshalb dazu an, ihre Aktivitäten zuhause so konkret wie möglich zu planen und zu überlegen, was einen motivieren könnte, welche Hindernisse auftreten könnten und was man tun könnte, um diese zu überwinden.
Konkret würde man sich also Gedanken machen, wie und wann Schwimmen in der Woche möglich ist, was man macht, wenn die Freundin krank oder das Auto in der Werkstatt ist und auf diese Weise Alternativen mitdenken.
Wir halten die Patienten deshalb dazu an, ihre Aktivitäten zuhause so konkret wie möglich zu planen und zu überlegen, was einen motivieren könnte, welche Hindernisse auftreten könnten und was man tun könnte, um diese zu überwinden.
Konkret würde man sich also Gedanken machen, wie und wann Schwimmen in der Woche möglich ist, was man macht, wenn die Freundin krank oder das Auto in der Werkstatt ist und auf diese Weise Alternativen mitdenken.
Dibbelt
... und sich wahrscheinlich Unterstützer suchen?
Interviewer
Ja, auf jeden Fall: Soziale Kontakte und Bindungen wie die Mitgliedschaft in einem Sportverein stärken den Durchhaltewillen. Soziale Kontakte sind wichtig. Wer nicht in einen Verein eintreten will, kann sich im Familien- und Freundeskreis Unterstützer suchen.
Dibbelt
Gibt es noch mehr Faktoren, die man für die Zeit nach der Reha berücksichtigen sollte?
Interviewer
Eine Erfolgskontrolle. Ein Schrittzähler oder ein Sport- oder Ernährungs-Tagebuch sind gute Weggefährten. Die Nachverfolgung einzelner Schritte hin zu den Zielen machen Erfolge sichtbar. Man sieht, dass die Laufstrecke jede Woche länger wird, dass sich das Tempo steigert oder die Schmerzen nachlassen. Erfolge motivieren am meisten.
Dibbelt
Ziele in der Reha sind also ein vielschichtiges Thema ...
Interviewer
Und ein sehr wichtiges und vielfältig unterschätztes Thema, dass eigentlich den gesamten Rehabilitationsprozess begleitet. Ziele sind der Motor der Rehabilitation. Um ein Beispiel aus dem Transportwesen zu gebrauchen: Wenn man dem Schalterbeamten am Bahnhof nicht sagen kann, wohin die Reise gehen soll, kann er einem auch keine Fahrkarte verkaufen.
Prof. Thorsten Meyer von der Universität Bielefeld hat in seiner MeeR-Studie („Merkmale erfolgreicher Reha-Einrichtungen“, Anm. d. Red.) festgestellt, dass der Erfolg von Reha-Einrichtungen unter anderem davon abhängt, wie überzeugend Reha-Zielarbeit mit Patienten durchgeführt wird und in welchem Maße sie daran beteiligt werden.
Die Rentenversicherung hat mehrere Projekte zu dem Thema gefördert, darunter auch die Erstellung einer Webseite www.reha-ziele.de, auf der man viele nützliche Tipps zum Thema „Reha-Ziel-Arbeit“ finden kann, darunter auch das Manual zum PARZIVAR-Konzept. Hier findet man Anleitungen, wie man die Reha-Vorbereitung unterstützen kann, wie man Ziele konkretisieren und mit der Behandlungsplanung verbinden kann und wie man schließlich die erarbeiteten Ziele zu Hause weiterverfolgen und umsetzen kann. So legt die Reha-Zielarbeit den Grundstein für ein langfristig gesünderes und zufriedeneres Leben.
Vielen Dank für das Gespräch.
Prof. Thorsten Meyer von der Universität Bielefeld hat in seiner MeeR-Studie („Merkmale erfolgreicher Reha-Einrichtungen“, Anm. d. Red.) festgestellt, dass der Erfolg von Reha-Einrichtungen unter anderem davon abhängt, wie überzeugend Reha-Zielarbeit mit Patienten durchgeführt wird und in welchem Maße sie daran beteiligt werden.
Die Rentenversicherung hat mehrere Projekte zu dem Thema gefördert, darunter auch die Erstellung einer Webseite www.reha-ziele.de, auf der man viele nützliche Tipps zum Thema „Reha-Ziel-Arbeit“ finden kann, darunter auch das Manual zum PARZIVAR-Konzept. Hier findet man Anleitungen, wie man die Reha-Vorbereitung unterstützen kann, wie man Ziele konkretisieren und mit der Behandlungsplanung verbinden kann und wie man schließlich die erarbeiteten Ziele zu Hause weiterverfolgen und umsetzen kann. So legt die Reha-Zielarbeit den Grundstein für ein langfristig gesünderes und zufriedeneres Leben.
Vielen Dank für das Gespräch.
Dibbelt
